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嘉興市醫(yī)保參保相關(guān)條例( 六 )

云知道基本醫(yī)療保險(xiǎn)


第四十四條 參保人員享受醫(yī)療保障待遇按照《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》和浙江省大病保險(xiǎn)特殊藥品目錄以及國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 。
第四十五條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)療保障基(資)金(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)療保障金)支付范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(四)在境外就醫(yī)的;
(五)國(guó)家規(guī)定不予支付的其他費(fèi)用 。
第四十六條 轉(zhuǎn)診就醫(yī)支付
(一)嘉興市域內(nèi)就醫(yī)購(gòu)藥的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)比例支付 。
(二)按衛(wèi)生健康部門(mén)要求規(guī)范轉(zhuǎn)診到嘉興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自費(fèi)10%后，統(tǒng)一按三級(jí)醫(yī)院比例支付 。
(三)未按衛(wèi)生健康部門(mén)要求規(guī)范轉(zhuǎn)診到嘉興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用 ， 先由個(gè)人自費(fèi)20%后，統(tǒng)一按三級(jí)醫(yī)院比例支付 。
在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診、搶救的 ， 先由個(gè)人自費(fèi)10%后 ， 再按相應(yīng)等級(jí)醫(yī)院比例支付 。
第四十七條 住院起付標(biāo)準(zhǔn)一年計(jì)收一次 。多次住院或轉(zhuǎn)院的，按最高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)收 。
第四十八條 對(duì)長(zhǎng)期居住外地或因工作原因需駐外地3個(gè)月以上的，可向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理異地安置(暫居外地)手續(xù)，其居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用視同我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo) 。期間臨時(shí)回原居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，按外地急診處理 。
第四十九條 費(fèi)用結(jié)算方式
(一)參保人員憑本人社會(huì)保障·市民卡在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診購(gòu)藥，應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員直接向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付;其余的由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照協(xié)議與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算 。
(二)因故未能刷卡結(jié)算的(定點(diǎn)零售藥店除外)，參保人員應(yīng)憑醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件、清單、出院小結(jié)等到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及網(wǎng)點(diǎn)辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算 。
(三)至年度末 ， 參保人員連續(xù)住院滿6個(gè)月以及家庭病床建床患者，應(yīng)予結(jié)算 。
第五十條 積極開(kāi)展醫(yī)保支付方式改革 。實(shí)行以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，綜合應(yīng)用按病組、按床日、按人頭等復(fù)合型付費(fèi)方式，充分發(fā)揮醫(yī)療保障在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用 。日間手術(shù)門(mén)診應(yīng)結(jié)合醫(yī)保支付方式改革，科學(xué)核定醫(yī)療費(fèi)用，按相應(yīng)等級(jí)醫(yī)院住院比例結(jié)算 。
第八章 監(jiān)督管理
第五十一條 基本醫(yī)療保障金實(shí)行分級(jí)管理 ， 統(tǒng)一納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶，實(shí)行收支兩條線管理，執(zhí)行社會(huì)保障基金預(yù)決算制度和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算管理制度 。任何部門(mén)、單位和個(gè)人均不得侵占、擠占和挪用醫(yī)療保障金，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算 。
第五十二條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所簽協(xié)議的，依照有關(guān)約定追究其違約責(zé)任 。
參保人員違反基本醫(yī)療保障規(guī)定并造成醫(yī)療保障金損失的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回已經(jīng)支付的醫(yī)療保障金，并可向用人單位通報(bào) 。
第五十三條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保障金的，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等規(guī)定，責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保障金 。屬于醫(yī)療保障服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，由主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)資格 。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理 。
第五十四條 醫(yī)療保障行政部門(mén)、征收機(jī)關(guān)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反基本醫(yī)療保障規(guī)定的，按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等規(guī)定處理 。

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