第十一條 用人單位和個人必須按時、連續(xù)參保繳費，按照“當月繳費次月享受”的原則享受醫(yī)療保險待遇 。
中斷繳費3個月內的，自繳費次月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇;中斷繳費3個月以上的，視作中斷參保，須連續(xù)繳費滿3個月后，方可享受職工基本醫(yī)療保險待遇 。
退休(職)人員應自退休審批后3個月內辦理職工基本醫(yī)療保險銜接手續(xù)，并按本辦法享受職工基本醫(yī)療保險待遇;超過3個月以上的 ， 自辦理次月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇 。
第十二條 職工基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結合，個人賬戶由經辦機構統(tǒng)一建立和管理 。
個人賬戶分當年個人賬戶和歷年個人賬戶 。當年個人賬戶有結余的，結轉為歷年個人賬戶 。個人賬戶每年度計息一次，計息標準按有關規(guī)定執(zhí)行 ， 其本金和利息歸個人所有，可轉移接續(xù)和依法繼承 。
第十三條 當年個人賬戶按以下標準劃入
(一)在職職工：45周歲(含)以下150元/月，45周歲以上160元/月 。
(二)退休(職)人員：195元/月 。
個人賬戶劃入額隨年齡段發(fā)生變化的 ， 均在次年1月1日起調整 。退休(職)人員在辦理銜接手續(xù)后的下月起調整 。
第十四條 當年個人賬戶主要用于支付符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的門(急)診醫(yī)療費和購藥費用;歷年個人賬戶可用于自負、自費醫(yī)療費，也可按規(guī)定用于配偶、子女、父母醫(yī)療共濟 。
第十五條 普通門(急)診(購藥)待遇
一個年度內，參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的普通門(急)診和購藥醫(yī)療費用，先由當年個人賬戶支付 。
(一)起付標準和最高支付限額：當年個人賬戶不足支付的，參保人員在定點醫(yī)藥機構普通門(急)診和購藥的起付標準為在職職工500元、退休(職)人員300元;最高支付限額為6000元，超過最高支付限額以上部分由個人承擔 。
(二)支付比例：起付標準以上至最高支付限額以下部分，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)以及按政策實行醫(yī)共(聯(lián))體管理的基層醫(yī)療機構由統(tǒng)籌基金按80%的比例支付;二級醫(yī)療機構由統(tǒng)籌基金按60%的比例支付，其他定點醫(yī)藥機構由統(tǒng)籌基金按50%的比例支付 。
第十六條 住院待遇
一個年度內，參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費用，按下列規(guī)定支付：
(一)起付標準：一級及以下醫(yī)療機構300元，二級醫(yī)療機構500元，三級醫(yī)療機構800元 。
(二)支付比例：
1.起付標準以上、20萬元以下部分，一級及以下醫(yī)療機構(社區(qū)衛(wèi)生服務機構)為90%，二級醫(yī)療機構為85%，三級醫(yī)療機構為80% 。
退休(職)人員在上述支付比例的基礎上增加5個百分點 。
2.20萬元以上部分統(tǒng)一按85%支付 。
第十七條 規(guī)定病種門診待遇
(一)病種范圍：惡性腫瘤放化療、尿毒癥血透和腹透、器官移植抗排異、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、重性精神病、肺結核病輔助治療(國家免費抗結核病藥物治療除外)、艾滋病機會性感染(國家規(guī)定的免費抗病毒治療除外)等9種 。
(二)定點醫(yī)藥機構：符合規(guī)定病種條件的參保人員在定點醫(yī)療機構和選擇嘉興市域內2家定點零售藥店作為其門診規(guī)定病種的定點醫(yī)藥機構 。
(三)醫(yī)療待遇：在規(guī)定病種定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合規(guī)定病種目錄的針對性門診醫(yī)療費用 ， 可視作住院醫(yī)療費用(不設起付標準)，由統(tǒng)籌基金按三級醫(yī)療機構住院支付比例支付 。規(guī)定病種門診針對性中草藥治療費用，按每帖50元的最高支付標準納入結算，不足標準的 ， 按實結算 。
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