江蘇醫(yī)惠保一號理賠須知
一、 理賠報案
(一) 線上申請
您可關注并登錄“江蘇醫(yī)惠保1號”微信公眾號，依次進入理賠專區(qū)>我要理賠，根據(jù)頁面指引進行申請 。
(二) 線下服務
如因特殊情況無法線上申請的，可撥打“江蘇醫(yī)惠保1號”統(tǒng)一客服電話4000651066，咨詢線下服務路徑 。
二、 理賠材料
本項目申請所需材料包括(以申請頁面提示為準)：
1. 被保險人身份證件，未成年人可提供戶口簿(出生證明)等;
2. 住院病歷、門診病歷、藥品處方等病歷材料;
3. 醫(yī)療發(fā)票、費用清單、基本醫(yī)療保險結算單(線上提交的，需在發(fā)票原件上用黑色簽字筆標注“已向中國人壽江蘇省分公司申請理賠”并簽名，電子發(fā)票免簽);
4. 醫(yī)院診斷證明、檢查報告等;
5. 被保險人或其監(jiān)護人或受益人(法定繼承人)銀行賬號;
6. 若存在第三方先行賠付的情況，需提供第三方結算單原件及與之對應的病歷資料、發(fā)票復印件、費用清單、處方、基本醫(yī)療保險結算單復印件等全部理賠材料;
7. 保險公司認為有必要的確認保險事故性質(zhì)的其他材料 。
請妥善保管好材料原件，以備后續(xù)保險公司收取核查之用 。
三、 重要提示
1. 若被保險人是未成年人，需同時提供監(jiān)護人身份證件、關系證明;
2. 若被保險人身故，需同時提供身故證明(如醫(yī)學死亡證明、火化證明或土葬證明、戶口注銷證明等)等 。保險金作為被保險人遺產(chǎn)時，還需提供可證明合法繼承權的相關權利文件;
3. 若被保險人委托他人申請理賠，需簽署授權委托書，授權委托書須理賠申請資格人親筆簽名，且需注明授權范圍或事項，并提供委托雙方身份證件;
4. 根據(jù)中國人民銀行反洗錢相關規(guī)定，您需在理賠申請時填寫《反洗錢信息登記表》 。
四、 理賠流程
1. 申請人關注并登錄“江蘇醫(yī)惠保1號”微信公眾號，依次進入理賠專區(qū)>我要理賠，按照頁面指引操作 。
2. 保險公司審核，若發(fā)現(xiàn)缺少資料或需要寄送紙質(zhì)資料的，將通知至申請人，待補充完整后繼續(xù)處理 。
3. 保險公司根據(jù)完整資料，進行賠案審核 。如作出理賠給付的決定，向相關權益人賬戶支付保險金;如作出不予賠付的決定，將發(fā)出不予賠付決定通知書 。
4. 申請人可在“江蘇醫(yī)惠保1號”微信公眾號理賠專區(qū)查詢處理進度和結果 。
具體流程見微信公眾號相關頁面，以上描述為方便了解理賠流程而列示 。保險期間內(nèi)如理賠方式有調(diào)整，將及時更新或通知 。
五、 理賠時效
1. 客戶將理賠材料提交齊全后，對性質(zhì)明確、屬于保險責任范圍內(nèi)的申請案件，將及時作出核定;情形復雜的，將在30日內(nèi)做出核定 。
2. 請求給付保險金的訴訟時效期間為2年，自其知道或應當知道保險事故發(fā)生之日起計算 。
六、 重要約定
(一) 指定醫(yī)療機構
中華人民共和國境內(nèi)二級及以上基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(不含特需、國際醫(yī)療部、外賓病房等) 。
(一) 既往病史約定
2020年和2021年內(nèi)產(chǎn)生江蘇省各統(tǒng)籌區(qū)職工大額醫(yī)療補助(或大病保險)及城鄉(xiāng)居民大病保險報銷記錄的人群，為本產(chǎn)品規(guī)定的既往病史人群(其他保障人群另行約定) 。
首次購買本產(chǎn)品時為非既往癥患者，之后連續(xù)參保的，按非既往癥患者享受賠付待遇 。
(二) 門特治療費用約定
納入本產(chǎn)品保障范圍的門特治療費用指：納入基本醫(yī)保門特管理的人員因門特病種(或項目)在本人選定的門特定點醫(yī)院或零售藥店發(fā)生的符合本產(chǎn)品責任約定的醫(yī)療費用 。其中，責任一包含在定點醫(yī)院和零售藥店發(fā)生的醫(yī)保支付范圍內(nèi)個人自付部分 。責任二僅限在定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)保支付范圍外個人自費部分 。門特病種(或項目)范圍按照基本醫(yī)保參保地相關規(guī)定執(zhí)行 。其中，對于參保地門特保障范圍包含特殊規(guī)定的，特殊規(guī)定對應病種或項目不納入本產(chǎn)品賠付(如揚州市基本醫(yī)保二類門特以及淮安市基本醫(yī)保規(guī)定的1類、2類和3類門特病種不在本產(chǎn)品約定責任范圍) 。
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