(三) 國家談判“雙通道”藥品費用約定
納入本產(chǎn)品保障范圍的國家談判“雙通道”藥品費用指：按照《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的實施意見》(蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕40號)、《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于公布國家醫(yī)保談判藥品雙通道管理及單獨支付藥品名錄的通知》(蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕46號)等文件規(guī)定，納入醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理，并符合相關(guān)經(jīng)辦規(guī)程規(guī)定的藥品費用 。藥品目錄及使用政策將與江蘇省醫(yī)保局相關(guān)政策同步調(diào)整 。
(四) 高值醫(yī)用耗材費用約定
納入本產(chǎn)品責任二保障范圍的高值醫(yī)用耗材費用指：《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準》中基本醫(yī)?？芍Ц兜脑\療項目(甲、乙類)對應(yīng)的醫(yī)用耗材在基本醫(yī)保規(guī)定的支付限額以上的自費部分 。不在《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準》的診療項目所含耗材不在本產(chǎn)品責任范圍內(nèi)(跨省異地就醫(yī)目錄支付口徑與基本醫(yī)保相關(guān)規(guī)定一致) 。
(五) 待遇核算約定
1. 本產(chǎn)品的待遇核算在按規(guī)定享受社會醫(yī)療保險待遇(包括但不限基本醫(yī)保、大病保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、自費醫(yī)療補充、醫(yī)療救助等)后進行 。被保險人享受江蘇基本醫(yī)保待遇，但未經(jīng)過基本醫(yī)保報銷的，應(yīng)在基本醫(yī)保報銷后享受本產(chǎn)品保障待遇 。
2. 本產(chǎn)品僅承擔被保險人在江蘇基本醫(yī)保待遇生效期間發(fā)生的保險責任，對江蘇基本醫(yī)保待遇未生效或失效期間發(fā)生的費用不承擔保險責任 。
3. 同一次就醫(yī)(指一次出入院結(jié)算)，在保險期間起始日前或等待期內(nèi)入院，在保險期間及以后出院的，本產(chǎn)品不承擔保險責任 。
4. 同一次就醫(yī)(指一次出入院結(jié)算)，在等待期后入院，在保險期間終止日后治療仍未結(jié)束的，本產(chǎn)品正常承擔保險責任，最長不超過180天 。
5. 對于連續(xù)參保的被保險人，入院時間和出院時間橫跨兩個保單年度的，對于同一次就醫(yī)的醫(yī)療費用，本產(chǎn)品按入院日期所在年度保單進行責任理賠 。
(六) 異地就醫(yī)約定
參保人員異地就醫(yī)(包含轉(zhuǎn)外就醫(yī)情形)符合參保地基本醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門管理辦法要求，按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診和備案手續(xù)的，正常享受本產(chǎn)品保障待遇 。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診和備案手續(xù)的，按本產(chǎn)品正常享受保障待遇的50%執(zhí)行(急診除外，以急診就醫(yī)證明和急診費用結(jié)算憑證為準) 。
(七) 費用補償原則約定
本產(chǎn)品為醫(yī)療費用補償型，總體給付原則是各方(包括但不限于基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、公費醫(yī)療，城市定制型補充醫(yī)療保險、工作單位、侵權(quán)人或侵權(quán)責任承擔方及商業(yè)保險機構(gòu)等)匯總給付金額不超過參保人實際支出的醫(yī)療費用 。
【方法+材料+流程 江蘇醫(yī)惠保一號報銷指南】七、 除外責任詳見《產(chǎn)品保障計劃》 。
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