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2022合肥市基本醫(yī)療保險辦法文件原文( 六 )

云知道醫(yī)保


對在本市連續(xù)參保不滿三年的非本市戶籍參加居民醫(yī)保人員（不含在校大學(xué)生） ， 設(shè)置三十萬元的年度支付限額；其他參保人員不設(shè)置年度支付限額 。
第六章就醫(yī)結(jié)算管理
第三十八條參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用報銷范圍按照國家和省基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等目錄執(zhí)行 。
參保人員使用乙類藥品、醫(yī)用耗材和部分支付類醫(yī)療服務(wù)項目 ， 由個人先行支付一定比例費用后 ， 納入醫(yī)療保險基金支付 。個人先行支付費用比例由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定確定 。
第三十九條參保人員憑醫(yī)保電子憑證、居民身份證或者社會保障卡在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店（以下簡稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）就醫(yī)購藥 ， 按照規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇 。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)核驗就診人員身份 ， 并如實記載診療信息 。
第四十條參保人員在本市定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用實行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算 。個人承擔(dān)的醫(yī)療費用 ， 由參保人員與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算；醫(yī)療保險基金承擔(dān)的醫(yī)療費用 ， 由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算 。
第四十一條參保人員在市域外醫(yī)療機構(gòu)治療的 ， 應(yīng)當(dāng)辦理備案手續(xù) ， 實行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算；無法聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的 ， 參保人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算報銷手續(xù) 。
參保人員在市域外醫(yī)療機構(gòu)治療 ， 未辦理備案手續(xù)的 ， 適當(dāng)提高醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、降低醫(yī)療保險基金支付比例 ， 具體辦法由市醫(yī)療保障行政部門另行制定 。
第四十二條下列醫(yī)療費用不納入醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）在非定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的（急診、搶救除外）；
（六）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；
（七）國家規(guī)定的醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用 。
第七章醫(yī)藥服務(wù)
第四十三條符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)自愿提出申請 ， 經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或者其委托的第三方機構(gòu)評估合格的 ， 與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)商一致后簽訂服務(wù)協(xié)議 ， 確定為醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu) 。
醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)區(qū)域醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置和參保人員醫(yī)療需求等因素 ， 合理確定定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)模和布局 ， 并實時公布定點醫(yī)藥機構(gòu)名單 。
第四十四條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行服務(wù)協(xié)議約定；需要增加服務(wù)協(xié)議內(nèi)容的 ， 簽定補充協(xié)議 。服務(wù)協(xié)議格式文本由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家和省相關(guān)規(guī)定并結(jié)合本市情況制定 。
定點醫(yī)藥機構(gòu)涉嫌違法使用醫(yī)療保險基金的 ， 在調(diào)查處理期間 ， 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以按照協(xié)議約定暫停其醫(yī)療保險結(jié)算或者暫停撥付醫(yī)療費用 。
第四十五條定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費 ， 執(zhí)行醫(yī)療保險支付政策和價格標(biāo)準(zhǔn) ， 優(yōu)先使用基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)和集中采購的藥品、醫(yī)用耗材 ， 控制醫(yī)療費用不合理增長 ， 降低參保人員負(fù)擔(dān) 。
第四十六條醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定做好藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基本醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)的制定落實工作 ， 完善醫(yī)療服務(wù)項目收費政策 ， 建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制和信息公開機制 。

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