甲方：__________________
乙方：__________________
______年______月______日
賠償和解協(xié)議書范本（三）甲方：__________________
身份證號(hào)碼：____________
乙方：__________________
身份證號(hào)碼：____________
丙方：__________________
丁方：__________________
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實(shí)際情況，就______年______月______日發(fā)生在方工地的甲方人身?yè)p害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：
一、各方確認(rèn)甲方于______年______月______日在工作中于______工地受傷，后丙方墊付甲方______萬元用于其治療康復(fù)，對(duì)此，各方予以確認(rèn)；
二、甲方于______年______月______日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對(duì)此，各方予以確認(rèn)；
三、就前述甲方人身?yè)p害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責(zé)任，即______方責(zé)任為______%，______方責(zé)任為______%，______方責(zé)任為______%；
四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣_(tái)_____元整（大寫：______萬元）；方支付______方墊付甲方的各種費(fèi)用______元（大寫：______萬元），甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請(qǐng)求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛 。
五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效 。一式______份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復(fù)印件、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件 。
甲方（簽字）：_________
乙方（簽字）：_________
丙方：__________________
丁方：__________________
見證人（簽字）：_______
______年______月______日
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