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衡東縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇權益告知書

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衡東縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇權益告知書


衡東縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇權益告知書
2023年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資工作已經(jīng)啟動，請您及家人在規(guī)定時間內參保 ?，F(xiàn)將衡東縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇權益告知如下：
一、住院報銷政策
(一)起付標準 。
市屬三級醫(yī)療機構1200元 ， 市內省屬三級醫(yī)療機構1500元;二級醫(yī)療機構600元(其中座落在非市中心城區(qū)及非縣城區(qū)所在地的500元);一級醫(yī)療機構400元(其中座落在非市中心城區(qū)及非縣城區(qū)所在地的300元);鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構200元 。一個結算年度內多次住院的，累計起付標準以2300元為限額 。
(二)政策范圍內報銷比例 。
政策范圍內鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構90%;一級醫(yī)療機構80%(其中座落在非市中心城區(qū)及非縣城區(qū)所在地的83%，中醫(yī)醫(yī)院85%);二級醫(yī)療機構75%(其中座落在非市中心城區(qū)及非縣城區(qū)所在地的78% ， 中醫(yī)醫(yī)院80%);三級醫(yī)療機構60%(其中中醫(yī)醫(yī)院65%) 。
(三)最高支付限額 。
一個結算年度內，居民醫(yī)保(不含居民大病保險)累計最高支付限額為15萬元 。
二、普通門診統(tǒng)籌政策
參保城鄉(xiāng)居民在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診時，一個結算年度內，政策范圍內門診醫(yī)療費用不設起付線，最高限額600元，最高限額范圍內普通門診統(tǒng)籌基金支付比例70% 。2022年12月31日前，原個人(家庭)賬戶累計結余資金可以由參保居民家庭成員按原規(guī)定繼續(xù)使用 。
三、“兩病”門診用藥保障政策
參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并需要采取藥物治療的高血壓、糖尿病(簡稱“兩病”)患者，在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診時，由簽約家庭醫(yī)生開具的符合用藥范圍規(guī)定的降血壓、降血糖藥品費用 ， 不設起付線，按照70%比例支付，高血壓患者每年最高支付限額360元 ， 糖尿病患者每年最高支付限額600元，高血壓合并糖尿病患者每年最高支付限額960元 。
四、特殊病種門診報銷政策
(一)病種范圍：特殊病種范圍由市醫(yī)療保障局統(tǒng)一研究確定，并實行動態(tài)調整機制 。
(二)申報時間：采取月度申報方式,每月10日之前申報 。
(三)申報地點：選擇在縣內定點醫(yī)藥機構就診的新評人員在縣內定點醫(yī)藥機構申報，續(xù)評人員和選擇在縣外定點醫(yī)藥機構就診的新評人員在縣政務中心一樓醫(yī)保特門窗口申報 。
(四)提交資料：
1.新評申報 。提交《衡東縣基本醫(yī)療保險特殊病種門診待遇認定申請表》、身份證復印件、二級及以上醫(yī)院住院病歷資料(出院記錄、疾病診斷證明書、相關檢查報告單等) ， 所有病歷文書復印件均須加蓋醫(yī)院公章 。
2.續(xù)評申報 。提交《衡東縣基本醫(yī)療保險特殊病種門診待遇認定申請表》、身份證復印件 。
(五)政策規(guī)定：
1.報銷政策規(guī)定 。(1)特殊病種門診醫(yī)療待遇均實行按月享受 ， 不跨月、不結轉 ， 一月一結，當月有效，超過限額部分基金不予支付 。(2)特門參保人員住院治療期間，暫停享受特殊病種門診醫(yī)療待遇，相應扣減住院當月的特殊病種門診醫(yī)療費用支付額度(血透治療患者除外) 。如當月特門已刷卡，則從下月的特殊病種門診醫(yī)療費用支付額度中扣除 。
2.待遇有效期規(guī)定 。正常參保狀態(tài)下，特殊病種門診醫(yī)療待遇有效期限為兩年，惡性腫瘤，慢性腎功能不全，慢性腎功能衰竭，肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療，慢性丙型肝炎待遇有效期限為一年 。肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療，慢性腎功能衰竭(門診透析治療)，惡性腫瘤等三個病種從申請當月起計算待遇有效期，其他病種從評審通過當月起計算待遇有效期(例1：惡性腫瘤患者，申請時間2022年5月份，評審通過時間2022年6月份，待遇有效期為2022年5月1日-2023年4月30日;例2：冠心病患者，評審通過時間2022年6月份 ， 待遇有效期為2022年6月1日-2024年5月31日) 。待遇到期后可以申請續(xù)評年審，未經(jīng)年審或年審不合格人員不再享受特殊病種門診醫(yī)療待遇 。

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