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高血壓患者健康管理
01
服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。

02
服務(wù)內(nèi)容
（一）篩查
1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費測量一次血壓。
2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。
3. 如有以下六項指標(biāo)中的任一項高危因素，建議每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)：
（1）血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；
（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：
超重：28 kg/㎡>BMI ≥ 24 kg/㎡；肥胖：BMI ≥ 28 kg/㎡
腰圍：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）為腹型肥胖
（3）高血壓家族史（一、二級親屬）；
（4）長期膳食高鹽；
（5）長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；
（6）年齡≥55歲。

02
服務(wù)內(nèi)容

（二）隨訪評估
對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
（3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。
（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。
（5）了解患者服藥情況。

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服務(wù)內(nèi)容

（三）分類干預(yù)
（1）對血壓控制滿意（一般高血壓患者血壓降至140/90 mmHg 以下；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90 mmHg以下，如果能耐受，可進(jìn)一步降至140/90 mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以在140/90 mmHg基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時間。