市政府辦公廳關(guān)于統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的實(shí)施意見
寧政辦發(fā)〔2018〕52號(hào)
各區(qū)人民政府，市府各委辦局，市各直屬單位：
為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障制度，提高重特大疾病保障水平，根據(jù)國家、省關(guān)于推進(jìn)大病保險(xiǎn)有關(guān)精神及《南京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（寧政發(fā)〔2018〕75號(hào)）要求，現(xiàn)就統(tǒng)一我市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)提出如下意見 。
一、原則與目標(biāo)
【南京市關(guān)于統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的實(shí)施意見原文】按照“以人為本、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作，責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展”的原則，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，建立與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平、醫(yī)?；鸪惺苣芰ο噙m應(yīng)的大病保險(xiǎn)制度 。實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助等制度的有效銜接，切實(shí)減輕參保人員大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實(shí)施，提高大病保險(xiǎn)資金使用效率和抗風(fēng)險(xiǎn)能力 。發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量 。
二、統(tǒng)一保障內(nèi)容
（一）保障對(duì)象：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ藛T（以下統(tǒng)稱“參保人員”） 。
（二）保障范圍：參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)（大學(xué)生為一個(gè)學(xué)年）發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的職工醫(yī)保住院和門診特定項(xiàng)目、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院和門診大病的醫(yī)療費(fèi)用，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基礎(chǔ)上，個(gè)人自付費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定予以支付 。
（三）保障水平：起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上一年度居民年人均可支配收入的50%左右設(shè)置（現(xiàn)暫定為2萬元） 。對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用實(shí)行“分段計(jì)算，累加支付”，不設(shè)最高支付限額 。具體辦法如下：
職工醫(yī)保：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至4萬元（含4萬元，下同）部分，支付60%；4萬元（不含4萬元，下同）以上至6萬元部分，支付65%；6萬元以上至8萬元部分，支付70%；8萬元以上至10萬元部分，支付75%；10萬元以上部分，支付80% 。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至4萬元部分，支付50%；4萬元以上至6萬元部分，支付55%；6萬元以上至8萬元部分，支付60%；8萬元以上至10萬元部分，支付65%；10萬元以上部分，支付70% 。
對(duì)參加我市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，符合規(guī)定的困難人員，大病保險(xiǎn)實(shí)施精準(zhǔn)保障 。起付標(biāo)準(zhǔn)按上述規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行，各費(fèi)用段支付比例在上述基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn) 。
三、統(tǒng)一資金來源
建立大病保險(xiǎn)資金，資金分別從城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆潛?。結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力和支付水平等，合理確定大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn) 。
四、統(tǒng)一承辦方式
大病保險(xiǎn)原則上采取政府購買商業(yè)保險(xiǎn)的方式進(jìn)行保障 。市人力資源和社會(huì)保障局、市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心（以下簡(jiǎn)稱“市社保中心”）作為共同招標(biāo)人，以政府招標(biāo)形式確定我市大病保險(xiǎn)承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo) 。招標(biāo)內(nèi)容主要包括大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、盈利率、虧損率、運(yùn)營(yíng)成本、資金使用管理、配備的承辦和管理力量等 。按照收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率、虧損率和運(yùn)營(yíng)成本 。其中，盈利率不超過大病保險(xiǎn)資金的1.5%，虧損率不低于大病保險(xiǎn)資金的1.5%，運(yùn)營(yíng)成本率控制在大病保險(xiǎn)資金的1.5%以內(nèi) 。實(shí)際盈利不超過中標(biāo)盈利率部分、實(shí)際虧損不超過中標(biāo)虧損率部分，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧 。實(shí)際盈利超出中標(biāo)盈利率部分，全部返還醫(yī)療保險(xiǎn)基金；實(shí)際虧損超出中標(biāo)虧損率部分，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)?；鸢粗袠?biāo)合同約定共擔(dān) 。上述返還基金或需要醫(yī)?；鸸矒?dān)的資金，通過調(diào)整次年大病保險(xiǎn)劃撥資金實(shí)現(xiàn) 。
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