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岳陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

云知道醫(yī)保


岳陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則


為進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系，規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，根據(jù)《湖南省醫(yī)療保障局 湖南省財(cái)政廳 湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì) 中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)湖南監(jiān)管局關(guān)于印發(fā)〈湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法〉的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕41號(hào)）精神 ， 結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則 。
一、籌資機(jī)制
　?。ㄒ唬┏鎰時(shí)曜?。根據(jù)參?；颊叽蟛“l(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)?；I資能力和支付水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素 ， 科學(xué)細(xì)致做好資金測(cè)算，合理確定各年度大病保險(xiǎn)的具體籌資標(biāo)準(zhǔn) 。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資總額的10%以內(nèi) 。2022年大病保險(xiǎn)年度籌資標(biāo)準(zhǔn)按每人每年75元執(zhí)行，以后年度如需調(diào)整，由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局測(cè)算，報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施 。
　?。ǘ┳式鵠叢?。資金直接從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆潛?。如出現(xiàn)資金不足時(shí)，在確定下年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)時(shí)統(tǒng)籌考慮 。
　?。ㄈ┩吵鋟絞?。大病保險(xiǎn)嚴(yán)格實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌集、管理和使用大病保險(xiǎn)資金 ， 切實(shí)提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力 。
二、保障水平
　?。ㄒ唬┍Ｕ戲段?。大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的所有參保人員（含因特殊情形中途參保人員） 。參保人員患病或意外傷害發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用由大病保險(xiǎn)按規(guī)定比例支付 。
　?。ǘ┲Ц斗段?。
1.參保人員住院總醫(yī)療費(fèi)用剔除基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”之外的全自費(fèi)費(fèi)用，并經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策報(bào)銷(xiāo)后的自付費(fèi)用 。
2.參保人員無(wú)第三方責(zé)任的意外傷害、無(wú)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的交通事故的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，以及經(jīng)相關(guān)部門(mén)認(rèn)定，按比例剔除應(yīng)由第三方負(fù)擔(dān)后的醫(yī)療費(fèi)用 ， 先按基本醫(yī)保政策規(guī)定視同疾病納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付（含醫(yī)保部門(mén)委托商業(yè)保險(xiǎn)管理的意外傷害保險(xiǎn)） ， 剩余的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)支付范圍 。
3.門(mén)診（含普通門(mén)診和特殊門(mén)診）自付費(fèi)用、單行支付藥品的自付部分、按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定不予支付的其他醫(yī)療費(fèi)用暫不納入大病保險(xiǎn)支付范圍 。
　?。ㄈ┢鷥侗曜?。2022年大病保險(xiǎn)起付線為15000元 ， 特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口起付線為7500元 。以后年度如需調(diào)整，由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局按省定標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算后，報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施 。
　?。ㄋ模┲Ц侗壤?。對(duì)參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的納入大病保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，扣除大病保險(xiǎn)起付線以后，分四段累計(jì)補(bǔ)償：0至3萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷(xiāo)60%，3萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷(xiāo)65%，8萬(wàn)元以上至15萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷(xiāo)75%，15萬(wàn)元以上部分報(bào)銷(xiāo)85% 。特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口，各段報(bào)銷(xiāo)比例分別提高5個(gè)百分點(diǎn) 。
　?。ㄎ澹┎鉤ハ薅?。大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為40萬(wàn)元，特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口取消大病保險(xiǎn)封頂線 。
三、經(jīng)辦服務(wù)
　?。ㄒ唬┏邪斕ノ?。由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局從省級(jí)招標(biāo)確定的7家承辦全省大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選定4家承辦全市大病保險(xiǎn)，報(bào)市政府批準(zhǔn)后簽訂承辦服務(wù)框架性協(xié)議，承辦期限為3年 。
　?。ǘ┓裥?。根據(jù)全省統(tǒng)一的合同范本，由市醫(yī)療保障局與具體承辦的大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù) ， 合同一年一簽 。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，按照約定提前終止或解除協(xié)議，并依法追究責(zé)任 。保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議簽署后應(yīng)在3個(gè)工作日以內(nèi)報(bào)省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)、屬地銀行保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)備案 。

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