?。ㄈ┏邪旆延?。大病保險(xiǎn)承辦費(fèi)用從年度大病保險(xiǎn)費(fèi)中列支，基準(zhǔn)費(fèi)用按當(dāng)年大病保險(xiǎn)籌集資金總額的3%計(jì)?。喚⒐芾砜胤鴨だ疲蟛”Ｏ輾呀崴愫螅ò鄢邪旆延煤螅┯薪嵊嗟模?根據(jù)年度考核等次，分檔提高當(dāng)年承辦費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 。具體為：結(jié)余在當(dāng)年籌資總額5%以?xún)?nèi)時(shí)，不提高承辦費(fèi)；結(jié)余超過(guò)當(dāng)年籌資總額5%（含5%）—10%時(shí)，年度考核優(yōu)秀的單位承辦費(fèi)率為4% ， 年度考核優(yōu)良的單位承辦費(fèi)率為3.5%，其他不提高承辦費(fèi)；結(jié)余超過(guò)當(dāng)年籌資總額10%（含10%）以上時(shí)，年度考核優(yōu)秀的單位承辦費(fèi)率為5%，年度考核優(yōu)良的單位承辦費(fèi)率為4%，其他不提高承辦費(fèi) 。
?。ㄋ模┳式鴯芾?。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要規(guī)范資金管理，對(duì)大病保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力 。要加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，與各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)密切協(xié)作，建立大病保險(xiǎn)聯(lián)合辦公機(jī)制 。要充分發(fā)揮大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)意外傷害醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查核實(shí)，對(duì)異地就醫(yī)的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)地監(jiān)督審核、受理申報(bào)，對(duì)單筆超過(guò)5萬(wàn)元以上的大額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行全面復(fù)核復(fù)審 。除特殊困難群體“一站式”結(jié)算工作需要外，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償資金應(yīng)按照銀行保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)的要求，由大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算并向其支付，或者直接支付給被保險(xiǎn)人 。
?。ㄎ澹┓裉嶸?。完善大病保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，做好與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，穩(wěn)步推行全省范圍內(nèi)大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步“一站式”即時(shí)結(jié)算 。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立與“一站式”結(jié)算相適應(yīng)的全流程資金管控機(jī)制 。要切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部管理，控制風(fēng)險(xiǎn) ， 降低管理成本、提升服務(wù)效率 。要強(qiáng)化服務(wù)意識(shí) ， 優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù) 。
四、監(jiān)督管理
【岳陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則】 ?。ㄒ唬┰誦屑喙?。市醫(yī)療保障局根據(jù)《岳陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)范》和《岳陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)考核評(píng)分辦法》組織開(kāi)展大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的考核 ， 年度考核結(jié)果作為續(xù)簽大病保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議、大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)招投標(biāo)和承辦費(fèi)用結(jié)算的重要參考依據(jù)，引導(dǎo)大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和水平 。財(cái)政部門(mén)要會(huì)同相關(guān)部門(mén)建立健全大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法 。銀行保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)要督促大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)規(guī)范運(yùn)行和管理服務(wù)，加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為 。衛(wèi)生健康部門(mén)要組織制定疾病臨床路徑，強(qiáng)化診療規(guī)范；要加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管力度，有效防止醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng) 。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)可以通過(guò)醫(yī)療巡查、醫(yī)療費(fèi)用核查等形式 ， 參與醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督 。政府相關(guān)部門(mén)和大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要按照各自職能職責(zé)協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障 。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等客觀原因出現(xiàn)的政策性虧損，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸪袚?dān)；因經(jīng)營(yíng)管理不到位導(dǎo)致的管理性虧損，由大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)；因發(fā)生區(qū)域性重大疾病等不可預(yù)見(jiàn)的因素 ， 導(dǎo)致大病保險(xiǎn)費(fèi)用超支的，由市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局與大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提出具體解決方案，報(bào)市政府審定后實(shí)施 。
?。ǘ┑諶狡攔?。市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局建立大病保險(xiǎn)第三方評(píng)估機(jī)制，通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式，委托具有相應(yīng)資質(zhì)和能力的第三方機(jī)構(gòu)，每?jī)赡陮?duì)全市大病保險(xiǎn)運(yùn)行及大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)情況進(jìn)行全面評(píng)估，形成評(píng)估報(bào)告，作為完善大病政策、選定承辦機(jī)構(gòu)的參考依據(jù) 。對(duì)評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任 。評(píng)估所需經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政年度預(yù)算 。
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