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2023年蘇惠保報銷比例


2023年蘇惠保報銷比例


保障計劃
2023年蘇惠保報銷比例


保障責(zé)任
在保險期間內(nèi),保險公司承擔(dān)以下保障責(zé)任:
(一)門診和住院醫(yī)療費用保險金
對符合所屬基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用 , 如未經(jīng)蘇州市社會基本醫(yī)療保險和大病保險報銷結(jié)算的,本產(chǎn)品不承擔(dān)保險責(zé)任 。
被保險人在保險期間內(nèi)經(jīng)蘇州市社會基本醫(yī)療保險及大病保險補償后發(fā)生的自付費用1和合規(guī)自費費用2在分別扣除對應(yīng)的免賠額后,蘇惠保按比例支付 。具體費用段和支付比例如下:
2023年蘇惠保報銷比例


(二)重度惡性腫瘤住院津貼保險金
被保險人初次罹患惡性腫瘤-重度(見附件一重癥定義1)在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行住院治療的,按照每日100元給付重度惡性腫瘤住院津貼保險金 。被保險人首次住院如未滿10天 , 本產(chǎn)品保底給付1000元,后續(xù)住院按照實際住院天數(shù)給付重度惡性腫瘤住院津貼保險金 。
對被保險人給付重度惡性腫瘤住院津貼保險金以6000元為限 。一次或累計賠付金額達(dá)到6000元時,對該被保險人的該項保險責(zé)任終止 。
(三)特定高額自費藥械保險金
蘇惠保特定高額自費藥械費用責(zé)任無免賠額要求 。保險期間內(nèi),被保險人經(jīng)指定??漆t(yī)生開具處方 , 在醫(yī)療機構(gòu)或特定高額藥械指定藥店購買符合《蘇惠保特定高額自費藥品目錄》和《蘇州創(chuàng)新藥械目錄》支付范圍的藥械費用,保險公司給付該項責(zé)任保險金 。支付比例如下:
2023年蘇惠保報銷比例


(四)質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金及
CAR-T療法藥品保險金
1.質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金
保險期間內(nèi),被保險人因惡性腫瘤-重度在上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院暨復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院質(zhì)子重離子中心內(nèi)接受質(zhì)子、重離子治療的,對其所發(fā)生的合理且必要的定位及制定放療計劃費用,以及實施質(zhì)子、重離子放射治療費用(不包括床位費、化療費等其它費用),保險公司給付該項責(zé)任保險金 。
2.CAR-T療法藥品保險金
保險期間內(nèi),被保險人經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)的指定專科醫(yī)生6開具處方,在CAR-T藥品指定藥店8購買符合《CAR-T藥品目錄》的藥品費用,藥品數(shù)量限2種(具體藥品描述見附件五),保險公司給付該項責(zé)任保險金 。
支付比例如下:
2023年蘇惠保報銷比例


(五)海外特定藥品費用保險金
保險期間內(nèi),被保險人經(jīng)二級及二級以上醫(yī)療機構(gòu)或者保險人指定醫(yī)療機構(gòu)11的??漆t(yī)生診斷,確診罹患本產(chǎn)品指定的海外特定藥品目錄(附件七)的對應(yīng)疾?。?對于在保險人指定醫(yī)療機構(gòu)11治療發(fā)生的必需合理且符合約定的海外特定藥品費用,保險公司給付該項責(zé)任保險金 。
2023年蘇惠保報銷比例


釋義
1.自付費用:指參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險以及醫(yī)療救助等保障后,還需要個人自付的醫(yī)療費用,通常由4部分構(gòu)成 。
(1)醫(yī)保起付線以下和超過封頂線以上的部分;
(2)乙類先自付金額,指乙類藥品目錄、診療項目雖納入醫(yī)保政策范圍,但參保人員需先自付一定比例 , 如乙類藥品自付10%、乙類診療項目自付20%,該自付金額即為乙類先自付金額;
(3)超限價金額,指甲乙類藥品目錄、診療項目、耗材目錄雖納入醫(yī)保政策范圍 , 但都有醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)單價 , 超過標(biāo)準(zhǔn)單價部分即為超限價金額;

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