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2023年蘇惠保報(bào)銷(xiāo)比例( 二 )

云知道保險(xiǎn)金


(4)納入醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)金額按相應(yīng)比例報(bào)銷(xiāo)后的剩余部分 。
2.合規(guī)自費(fèi)費(fèi)用：在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和大病保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店發(fā)生并由醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)確認(rèn)并記錄的符合大病保險(xiǎn)目錄的自費(fèi)費(fèi)用 。
3.蘇州市：包含市區(qū)(姑蘇區(qū)、吳中區(qū)、相城區(qū)、高新區(qū)、工業(yè)園區(qū)、吳江區(qū))、常熟市、昆山市、張家港市、太倉(cāng)市 。
4.社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn):根據(jù)《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》 ， 社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及社會(huì)醫(yī)療救助 。
5.大病保險(xiǎn)：是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排 。根據(jù)《市政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善蘇州市大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》蘇州市于2018年1月1日起施行大病保險(xiǎn)制度 。
6.指定專(zhuān)科醫(yī)生：指定專(zhuān)科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿(mǎn)足以下四項(xiàng)資格條件：(1)具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書(shū)》;(2)具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》，并按期到相關(guān)部門(mén)登記注冊(cè);(3)具有有效的中華人民共和國(guó)主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的《醫(yī)師職稱(chēng)證書(shū)》;(4)相關(guān)醫(yī)生在確診或向患者開(kāi)具處方時(shí) ， 所服務(wù)醫(yī)院為二級(jí)及以上醫(yī)院，并服務(wù)于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室 。
7. 特定高額藥械指定藥店：特定高額自費(fèi)藥械的指定藥店，具體參見(jiàn)文本附件二 。在指定藥店購(gòu)買(mǎi)藥械享受藥械直付和送藥上門(mén)服務(wù)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥則只能享受事后報(bào)銷(xiāo) ， 無(wú)法享受藥械直付和送藥上門(mén)服務(wù) 。
8. CAR-T藥品指定藥店：CAR-T藥品定點(diǎn)藥房，具體參見(jiàn)文本附件六 。
9.《蘇惠保特定高額自費(fèi)藥品目錄》和《蘇州創(chuàng)新藥械目錄》支付范圍：
(1)《蘇惠保特定高額自費(fèi)藥品目錄》支付范圍見(jiàn)文本附件三;《蘇州創(chuàng)新藥械目錄》見(jiàn)文本附件四;
(2)使用藥械的處方必須在保險(xiǎn)期間內(nèi)由指定專(zhuān)科醫(yī)生開(kāi)具 ， 屬于被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必備的藥械、符合使用特定藥物的指征、未產(chǎn)生耐藥(耐藥是指腫瘤病灶按照RECIST(實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn))評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有進(jìn)展)且未超出《蘇惠保特定高額自費(fèi)藥品目錄》和《蘇州創(chuàng)新藥械目錄》中的支付范圍約定;
(3)藥械的用法用量符合國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的說(shuō)明書(shū)中所列明用法用量 ， 且每次處方藥劑量不超過(guò)壹個(gè)月，處方有效期的規(guī)定按國(guó)家或當(dāng)?shù)卣块T(mén)相關(guān)處方管理規(guī)定;
(4)需根據(jù)《蘇惠保理賠須知》的約定進(jìn)行用藥申請(qǐng)和理賠，在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定藥店進(jìn)行購(gòu)藥，并配合進(jìn)行特定藥械的援助用藥申請(qǐng) 。
10.既往重癥：是否屬于既往重癥，以參保繳費(fèi)時(shí)是否患有或曾經(jīng)患有重癥為準(zhǔn) 。重癥定義詳見(jiàn)文本附件一 。
11.指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院海南醫(yī)院(博鰲研究型醫(yī)院)、博鰲恒大國(guó)際醫(yī)院、博鰲超級(jí)醫(yī)院、博鰲國(guó)際醫(yī)院、海南省人民醫(yī)院樂(lè)城院區(qū)、博鰲未來(lái)醫(yī)院 。
【2023年蘇惠保報(bào)銷(xiāo)比例】

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