健康中國的建設(shè)、疾病譜的轉(zhuǎn)變、人口老齡化等因素為我國完善醫(yī)療保障制度提供了諸多機(jī)遇、挑戰(zhàn)和新的要求 ， 建立以慢病保障為主的門診統(tǒng)籌制度是當(dāng)前應(yīng)對新的變化與需要、更全面、更細(xì)致地保障參保人健康的主要措施 。
與此同時(shí) ， 職工醫(yī)保個(gè)人賬戶是我國探索建立職工醫(yī)保制度的歷史產(chǎn)物 ， 也在一定程度上發(fā)揮著支付參保人門診費(fèi)用支出的功能 ， 在職工醫(yī)保改革過程中發(fā)揮了一定的歷史作用 ， 但隨著這些年我國醫(yī)療保障體系的不斷完善 ， 它的弊端與爭議也愈發(fā)顯現(xiàn) ， 亟待通過改革調(diào)整從根本上解決問題 。
因此 ， 基于建立門診統(tǒng)籌和調(diào)整個(gè)人賬戶在改革目標(biāo)、政策功能等方面的相似性 ， 可以考慮協(xié)同推進(jìn)二者的政策優(yōu)化 ， 合理安排政策調(diào)整過程中參保人的利益置換 ， 實(shí)現(xiàn)制度調(diào)整的平穩(wěn)過渡 。
【醫(yī)保改革為什么要調(diào)整個(gè)人賬戶】01立足健康中國戰(zhàn)略 ， 應(yīng)對疾病譜變化 ， 關(guān)注慢病管理與門診保障 。
當(dāng)前慢性病已經(jīng)成為威脅我國居民健康水平的主要疾病 ， 《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理 。而慢病的診治主要集中在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、門診等場所 。最新通過的衛(wèi)生與健康領(lǐng)域第一部基礎(chǔ)性、綜合性的法律《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》凸顯了“保基本、強(qiáng)基層、促健康”理念 ， 基層、門診的診治具有單次費(fèi)用可能不高、但次數(shù)多、長期會(huì)造成較大的費(fèi)用負(fù)擔(dān)等特點(diǎn) 。
目前 ， 我國基本醫(yī)療保障制度主要以住院費(fèi)用的保障為主 ， 各地建立的一些門診保障制度主要是重病、大病、特病、慢病等分病種的門診統(tǒng)籌 ， 個(gè)別如北京、上海等發(fā)達(dá)地區(qū)建立了費(fèi)用性的門診統(tǒng)籌 。一方面 ， 分病種的門診統(tǒng)籌保障范圍有限 ， 對特定病種外的參?；颊呷狈ΡＵ?；另一方面 ， 針對費(fèi)用的門診統(tǒng)籌缺乏地區(qū)的普遍性和公平性 。因此 ， 隨著疾病譜的變化和健康發(fā)展的新戰(zhàn)略 ， 需要以分病種保障為起步 ， 關(guān)注慢病管理 ， 建立門診保障制度 。
02
抓住政策窗口 ， 完善門診保障制度 。
2019年《政府工作報(bào)告》明確將高血壓、糖尿病的用藥納入醫(yī)保報(bào)銷 ， 國家醫(yī)保局等發(fā)布的《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》就保障對象、保障范圍、保障水平、政策銜接等方面做出了具體部署 ， 以二級(jí)及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托 ， 對“兩病”藥品的門診費(fèi)用由統(tǒng)籌基金進(jìn)行支付 ， 政策范圍內(nèi)支付比例要達(dá)到50%以上 。
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高血壓、糖尿病是當(dāng)前主要的慢性病種 ， 完善兩病的門診保障正是提供了一個(gè)完善門診保障制度的政策窗口期 ， 在慢病管理亟需關(guān)注以及緩解參保者慢病費(fèi)用負(fù)擔(dān)的背景下 ， 應(yīng)以此為契機(jī) ， 建立并完善對參保人門診按費(fèi)用統(tǒng)籌支付的制度 ， 以應(yīng)對慢性病為主的疾病保障問題 。
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