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試行 湖南省門診費用跨省直接結算管理辦法( 二 )

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第十三條??異地就醫(yī)人員應在就醫(yī)地已開通跨省異地就醫(yī)直接結算的定點醫(yī)藥機構憑醫(yī)保電子憑證、居民身份證或者社會保障卡就醫(yī)、購藥，遵守就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥流程和服務規(guī)范 。
第十四條 ?就醫(yī)地經(jīng)辦機構應要求定點醫(yī)藥機構對異地就醫(yī)患者進行身份識別，確認相關信息，為異地參?；颊咛峁┡c本地醫(yī)?；颊咭粯拥脑\療和結算服務，實時上傳就診和結算信息 。建立異地就醫(yī)參保人身份核實制度，并納入對協(xié)議醫(yī)療機構年度考核內容 。就醫(yī)地經(jīng)辦機構負責門診費用具體審核 。
第十五條??門診慢特病病種執(zhí)行國家醫(yī)療保障局下發(fā)的統(tǒng)一病種名稱和編碼 。
第五章??門診費用結算
第十六條 ?門診費用結算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機構按協(xié)議或有關規(guī)定向定點醫(yī)藥機構支付費用的行為 ?？缡‘惖鼐歪t(yī)人員直接結算的門診費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定(基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等的支付范圍) ?；踞t(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等報銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定 。
第十七條 ?參保人員門診費用跨省直接結算時，就醫(yī)地經(jīng)辦機構按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對每條費用明細進行費用分割，經(jīng)國家、省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)實時傳輸至參保地，按照參保地政策規(guī)定計算出由參保人員個人負擔以及各項醫(yī)保基金支付的金額，并將結果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構 。
第十八條 ?參保人員門診費用跨省直接結算時，根據(jù)定點醫(yī)藥機構提供的票據(jù)，結清應由個人承擔的費用，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構按協(xié)議支付 。
第十九條 ?跨省異地就醫(yī)門診費用實行按月結算 。協(xié)議醫(yī)療機構在規(guī)定時間內向就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申報上月跨省異地就醫(yī)門診費用 。醫(yī)保經(jīng)辦機構應及時完成門診醫(yī)療費用審核并按照協(xié)議規(guī)定時間與醫(yī)療機構完成門診醫(yī)療費用結算 。參保人員門診醫(yī)療費用申報結算資料包括：
1.基本醫(yī)療保險支付匯總表;
2.基本醫(yī)療保險支付明細表;
3.基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用結算單;
4.協(xié)議醫(yī)療機構結算票據(jù);
5.其它資料 。
第二十條 ?跨省異地就醫(yī)門診費用直接結算實行履約保證金制度 。醫(yī)保經(jīng)辦機構每年根據(jù)協(xié)議醫(yī)療機構履行醫(yī)療服務協(xié)議情況，確定年度履約保證金返還額度 。
第六章? 門診費用跨省清算
第二十—條 ?門診費用跨省清算是指各級經(jīng)辦機構之間確認有關門診費用跨省直接結算的應收或應付額，據(jù)實劃撥的過程 。
第二十二條 ?跨省異地就醫(yī)費用清算以省為單位，按月與其他省(市、區(qū))進行統(tǒng)一清算 。門診費用跨省清算資金由參保地省級財政專戶與就醫(yī)地省級財政專戶進行劃撥 。各省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應將收到的清算單于5個工作日內提交給同級財政部門 。參保地省級財政部門在確認跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶，對經(jīng)辦機構提交的清算單和用款申請計劃審核無誤后，在10個工作日內向就醫(yī)地省級財政部門劃撥清算資金 。就醫(yī)地省級財政部門依據(jù)清算單收款 。因費用審核發(fā)生的爭議及糾紛，按經(jīng)辦規(guī)程規(guī)定妥善處理 。
第二十三條 ?基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)門診費用實行按月清算 。省級經(jīng)辦機構負責省際間跨省異地就醫(yī)門診費用清算業(yè)務 ?；踞t(yī)療保險跨省異地就醫(yī)門診費用采取按月逐級上解模式，各市(州)經(jīng)辦機構應在收到省級經(jīng)辦機構下達的清算通知書 15 個工作日內，完成轄區(qū)內跨省異地就醫(yī)門診費用上解和清算 。
第七章? 預付金管理

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