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抗結(jié)核藥物致肝功能損害患者 抗結(jié)核藥物( 二 )

小知識


結(jié)果：（1）1150 例患者中，抗結(jié)核藥物性肝損傷篩選出病例共 32 例，發(fā)生率 2.78% 。（2）Ａ組方案藥物性肝損傷再發(fā)率為 20%，Ｂ組藥物性肝損傷再發(fā)率為 33.3%，Ｃ組藥物性肝損傷再發(fā)率為100%；總發(fā)生率 37.5% 。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05） 。（3）各種抗結(jié)核藥物吡嗪酰胺 18.75%，利福平 12.5%，異煙肼 6.25%，乙胺丁醇 0%，鏈霉素 3.125% 。最后得出結(jié)論：（1）抗結(jié)核藥物所致肝損傷發(fā)生率接近文獻相關(guān)報道 2.55%；（2）3 組再次給藥方案中，以 Ａ 組發(fā)生率最少，其次為 Ｂ 組，Ｃ 組發(fā)生率最高；Ａ、Ｂ 組為安全、有效的再次給藥方案，適合在臨床上推廣，而Ｃ組方案發(fā)生率高建議不作為推薦；（3）各種抗結(jié)核藥物中以吡嗪酰胺發(fā)生率最高，其次為利福平，異煙肼在其后，建議最好少選擇吡嗪酰胺和利福平，改為阿米卡星聯(lián)合左氧氟沙星代替，減少再次肝損傷的發(fā)生 。
宋秀麗，劉川鄂等人為研究不同抗結(jié)核方案對老年肺結(jié)核肝損害的影響，將 48 例老年肺結(jié)核患者隨機等分為 HRZE 組和 DRtAL 組，比較兩組患者在治療前、治療后強化期每周和鞏固期每月的肝功能 。48 例老年肺結(jié)核患者，男 34 例，女 14 例，平均年齡 65. 4 歲 ( 60～76 歲) 。其中繼發(fā)性肺結(jié)核 40 例，血行播散型肺結(jié)核 3 例，結(jié)核性胸膜炎 5 例 。所有病例治療前肝功能均正常，無長期大量飲酒及慢性肝病史，甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒血清學(xué)指標(biāo)均陰性 。將 48 例患者隨機等分為兩組，一組患者抗結(jié)核治療采用 2 HRZE/4 HR 方案，簡稱 HRZE 組，使用藥物: 異煙肼 (H)(0.3～0.4 g/d)、利福平 (R)(0.3～0.45 g/d)、吡嗪酰胺 (Z)(1.0～ 1.5 g/d)、乙胺丁醇 (E)(0.5～0.75 g/d) 。另一組采用 2DRtAL/4DRt 方案，簡稱 DRtAL 組，使用藥物: 對氨基水楊酸異煙肼 (D)(0.6～0.9 g /d)、利福噴丁 (Rt)0.45 g 每周 2 次、 阿米卡星 (A)0.4 g/d、左氧氟沙星 (L)(0.4～0.6 g/d) 。
兩組一致性良好，具有可比性 。研究結(jié)果顯示老年肺結(jié)核 HRZE 組肝損害發(fā)生率為 37.50%，與資料報道基本一致 38.70%，停藥者 4 例，在抗結(jié)核治療開始后 4 周內(nèi)藥物性肝損害高達 29.17% (7 例)；DRtAL 組肝損害為 8.33%，無停藥患者，所以在治療開始 4 周內(nèi)特別應(yīng)該加強臨床觀察及肝功能檢測，有利于早期發(fā)現(xiàn)肝損害并及時采取措施 。由于對氨基水楊酸異煙肼和利福噴丁抗結(jié)核桿菌的作用明顯強于異煙肼、利福平，而對肝臟的損害較異煙肼、利福平明顯減弱，所以對老年肺結(jié)核治療時，推薦選 DRtAL 方案，應(yīng)盡量依據(jù)病人的情況進行個體化給藥 。
在《抗結(jié)核藥物性肝損傷診治指南 (2019 年版)》中關(guān)于肝功能恢復(fù)中和恢復(fù)后的抗結(jié)核藥物應(yīng)用原則，對肝功能恢復(fù)中和恢復(fù)后如何應(yīng)用抗結(jié)核藥物，國內(nèi)外均無統(tǒng)一的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，對此國內(nèi)專家組認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)患者的肝損傷程度、有無肝損傷相關(guān)危險因素和結(jié)核病嚴(yán)重程度等進行綜合判斷，并提出以下幾點建議：
1. 對于僅表現(xiàn)為單純 ALT 升高的肝損傷患者，待 ALT 降至 ＜ 3 倍 ULN 時，可加用鏈霉素或阿米卡星、異煙肼和乙胺丁醇，每周復(fù)查肝功能，若肝功能進一步恢復(fù)則加用利福平或利福噴丁，待肝功能恢復(fù)正常后，視其基礎(chǔ)肝臟情況等考慮是否加用吡嗪酰胺 。
2. 對于 ALT 升高伴有總膽紅素升高或黃疸等癥狀的患者，待 ALT 降至 ＜ 3 倍 ULN 及總膽紅素 ＜ 2 倍 ULN 時，可加用鏈霉素或阿米卡星、乙胺丁醇和氟喹諾酮類藥物，若肝功能進一步恢復(fù)則加用異煙肼，待肝功能恢復(fù)正常后，視其結(jié)核病嚴(yán)重程度及基礎(chǔ)肝臟情況等考慮是否加用利福噴丁或吡嗪酰胺 。
3. 對于肝損傷合并過敏反應(yīng) (同時有發(fā)熱、皮疹等) 的患者，待機體過敏反應(yīng)全部消退后再逐個試用抗結(jié)核藥物，試藥原則：可先試用未曾用過的藥物，此后按照藥物致敏可能性由小到大逐步試藥 。如考慮為利福平引起的超敏反應(yīng)，不建議再次試用 。

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