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抗結(jié)核藥物（抗結(jié)核藥物致肝功能損害患者）
在抗結(jié)核治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)各種不同類(lèi)型的藥物不良反應(yīng)，其中以抗結(jié)核藥物性肝損傷 (anti-tuberculosis drug-induced liver injury，ATB-DILI) 最為多見(jiàn)，危害性最大，也是我國(guó)藥物性肝損傷常見(jiàn)原因之一，輕者表現(xiàn)為一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶升高，重者可致肝衰竭，甚至危及生命，部分患者因此不得不中止抗結(jié)核治療，從而影響結(jié)核病的治療效果。
對(duì)于此類(lèi)患者應(yīng)不應(yīng)該再次抗結(jié)核治療呢？具體的方案又如何呢？
首先給大家分享一例病例。
患者男，55 歲，于 2021.07.23 診斷性抗結(jié)核治療，治療藥物包括利福噴丁 0.6 g 每周兩次；乙胺丁醇 0.75 g 每天一次；吡嗪酰胺 0.75 g 每天兩次；異煙肼 300 mg 每天一次。因抗結(jié)核治療半月后復(fù)查，肝功能異常。于 2021.08.16 入院，入院后暫停抗結(jié)核，并積極予以保肝治療。待肝功能好轉(zhuǎn)之后，于 2021.08.20 再次啟動(dòng)抗結(jié)核方案，醫(yī)生首先予以阿米卡星 0.6 g 每天一次，利福噴丁 0.45 g 每周兩次治療，待肝功能進(jìn)一步好轉(zhuǎn)之后，2021.08.26 加用異煙肼 300 mg 每天一次 ?；颊吒喂δ苤笜?biāo)逐漸恢復(fù)正常，于 2021.09.01 停用阿米卡星，改為鏈霉素 0.75 g 每日一次，并加用乙胺丁醇 0.75 g 每日一次。

通過(guò)這個(gè)病例，筆者就在想，對(duì)于此類(lèi)患者再次抗結(jié)核方案有沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的方案？如果有，具體方案應(yīng)該是怎樣的？我們可不可以在標(biāo)準(zhǔn)化方案的基礎(chǔ)上針對(duì)不同患者制定出相應(yīng)的個(gè)體化方案？因此，筆者通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，得出以下結(jié)論：
在這篇題為《結(jié)核病治療的毒性效應(yīng)》一文中提到應(yīng)該根據(jù) Child-Turcotte-Pugh 評(píng)分進(jìn)行抗結(jié)核治療，根據(jù)患者的 Child-Turcotte-Pugh 評(píng)分評(píng)估的肝纖維化嚴(yán)重程度用于指導(dǎo)抗結(jié)核治療方案的選擇。
對(duì)于 Child-Turcotte-Pugh A 級(jí)的患者，應(yīng)避免使用吡嗪酰胺，強(qiáng)化期可使用異煙肼、利福平和乙胺丁醇治療 2 個(gè)月，鞏固期使用異煙肼和利福平治療 7 個(gè)月；Child-Turcotte-Pugh B 級(jí)的患者，應(yīng)避免使用吡嗪酰胺和異煙肼，可使用利福平、乙胺丁醇、鏈霉素和喹諾酮或環(huán)絲氨酸治療 12~18 個(gè)月；Child-Turcotte-Pugh C 級(jí)的患者，避免使用吡嗪酰胺、異煙肼和利福平，可使用乙胺丁醇、鏈霉素、一種喹諾酮和一種二線藥物治療 18 個(gè)月以上。

再次啟用抗結(jié)核藥物的原則，首先應(yīng)該排除禁忌癥：1. 危及生命的肝毒性效應(yīng)；2. 與暴發(fā)性肝炎相關(guān)的毒性效應(yīng)；3. 潛在的失代償性肝病。然后再根據(jù)潛在肝病的嚴(yán)重程度和 Child-Turcotte-Pugh 評(píng)分選擇合適的替代藥物。
【抗結(jié)核藥物致肝功能損害患者抗結(jié)核藥物】再次抗結(jié)核治療的時(shí)機(jī)，在肝功能正常且肝酶水平低于正常上限的兩倍之前 (或者如果由于潛在肝病導(dǎo)致水平已經(jīng)升高，則已恢復(fù)至基線值)，不應(yīng)嘗試再次治療。黃疸消失后至少 2 周內(nèi)也不應(yīng)嘗試再次治療。
再次抗結(jié)核治療的方案：

田濤，謝紅東等人為了解結(jié)核病患者抗結(jié)核治療中發(fā)生藥物性肝損傷的情況，回顧性研究了抗結(jié)核藥物誘導(dǎo)肝損傷后采取不同方案再次給藥后導(dǎo)致再次肝損傷的發(fā)生率。對(duì)篩選出的 32 例抗結(jié)核藥物性肝損傷病例進(jìn)行分組研究，分為治療Ａ、Ｂ、Ｃ三組。Ａ組 10 例：?jiǎn)渭冝D(zhuǎn)氨酶增高而無(wú)膽紅素升高或黃疸者，待轉(zhuǎn)氨酶＜ 3 倍 ULN 時(shí)，可加鏈霉素（或阿米卡星）聯(lián)合乙胺丁醇、異煙肼，每周復(fù)查肝功能，肝功能進(jìn)一步恢復(fù)則加利福平或利福噴丁，待肝功能完全恢復(fù)正常后，視其肝臟基礎(chǔ)情況是否加吡嗪酰胺。Ｂ組 18 例：轉(zhuǎn)氨酶增高伴膽紅素升高或黃疸者，待轉(zhuǎn)氨酶降至＜ 3 倍 ULN，膽紅素＜ 2 倍 ULN，可加鏈霉素（或阿米卡星）聯(lián)合乙胺丁醇、左氧氟沙星；如果肝功能進(jìn)一步恢復(fù)則加異煙肼，肝功能完全恢復(fù)正常后視其肝臟基礎(chǔ)情況是否加利福平和吡嗪酰胺。Ｃ組 4 例，為對(duì)于肝損傷合并過(guò)敏反應(yīng)（伴發(fā)熱、皮疹）的患者，待機(jī)體過(guò)敏反應(yīng)全部消退后再逐個(gè)試用抗結(jié)核藥物。觀察 3 組患者藥物性肝損傷的再發(fā)率。