》》》市醫(yī)保中心關(guān)于做好門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算(試點(diǎn))工作的通知
為積極推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，穩(wěn)妥有序開展門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作，按照《國家醫(yī)保局辦公室財政部辦公廳關(guān)于開展門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2021〕4號）《市醫(yī)保局市財政局市衛(wèi)生健康委關(guān)于做好門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》（津醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕50號）等文件精神，經(jīng)研究并結(jié)合工作實(shí)際，現(xiàn)就有關(guān)工作通知如下：
一、試點(diǎn)目標(biāo)
按照國家統(tǒng)一部署及本市試點(diǎn)工作要求，積極推進(jìn)門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算經(jīng)辦管理工作 。著力解決試點(diǎn)期間的各類問題，逐步擴(kuò)大試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，優(yōu)化管理服務(wù) 。
二、試點(diǎn)范圍
本次試點(diǎn)人群范圍、參與試點(diǎn)工作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍、門診慢特病病種名稱和代碼等，按照國家及本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（附件1） 。
三、就醫(yī)管理
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本市異地長期居住參保人員進(jìn)行門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算前，需按照本市醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，辦理跨省異地就醫(yī)備案和門診慢特病待遇資格認(rèn)定（以下簡稱“門特登記”） 。跨省異地就醫(yī)備案、門特登記及選定治療醫(yī)院等流程及要件按照現(xiàn)行政策執(zhí)行 。
試點(diǎn)期間 ， 參保人員在完成上述登記、備案的基礎(chǔ)上，可在備案的就醫(yī)地（市）或省份選擇1-2家已開通門診慢特病跨省直接結(jié)算的試點(diǎn)機(jī)構(gòu)，到區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算備案，無需另行提交材料 。
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參保人員在本人備案的門診慢特病跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，可憑醫(yī)保電子憑證、社會保障卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等的支付范圍），基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等報銷政策按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 。
因特殊原因不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地門診慢特病墊付醫(yī)療費(fèi)用，按原流程及本市現(xiàn)行政策予以報銷 。
四、機(jī)構(gòu)管理
?。ㄒ唬┦緣閼?。本市開通門診慢特病跨省直接結(jié)算試點(diǎn)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）直接結(jié)算相關(guān)醫(yī)療費(fèi)時，本市有相應(yīng)門診慢特病病種及支付范圍的，在支付范圍內(nèi)，暫按項(xiàng)目支付方式結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；沒有相應(yīng)門診慢特病病種的，由異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及責(zé)任醫(yī)師遵循相關(guān)診療規(guī)范及用藥規(guī)定確定診療和用藥范圍，暫按項(xiàng)目支付方式結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用 。
?。ǘ┙崴愎嬖?。異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)時，應(yīng)專病專治，合理用藥 ， 將門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用分病種單獨(dú)結(jié)算 。同時發(fā)生的與門診慢特病治療無關(guān)的其他醫(yī)療費(fèi)用按普通門診費(fèi)用分開結(jié)算 。結(jié)算成功后在票據(jù)、清單等憑證上顯示本次結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用類別（普通門診或門診慢特?。?。
?。ㄈ┫低辰ㄉ?。參與試點(diǎn)工作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)符合國家醫(yī)保局及本市要求，會同開發(fā)商做好本機(jī)構(gòu)門診慢特病信息系統(tǒng)升級改造及聯(lián)調(diào)測試對接 ， 確保系統(tǒng)平穩(wěn)運(yùn)行 。異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對賬管理，及時將異地結(jié)算信息上傳醫(yī)保中心端，確保結(jié)算、清算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、賬務(wù)相符 。
五、資金清算
市醫(yī)保中心會同有關(guān)單位、部門按時做好天津作為就醫(yī)地和參保地的門診慢特病直接結(jié)算相關(guān)治療費(fèi)用的匯總、轉(zhuǎn)財及清算資金撥付等工作 。
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