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南寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施辦法( 三 )

云知道機(jī)構(gòu)


異議復(fù)評(píng)的發(fā)生率和誤差率應(yīng)控制在10%以?xún)?nèi)，作為對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo) 。異議復(fù)評(píng)的評(píng)估專(zhuān)家費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整由市醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)制定 。
第十五條參保人員本人因?qū)嶋H需要長(zhǎng)期居住地在自治區(qū)內(nèi)南寧市外，符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)享受待遇條件的，應(yīng)當(dāng)返回參保地接受失能評(píng)定，失能評(píng)定程序、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與參保地有關(guān)規(guī)定一致 。
第十六條長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善對(duì)重度失能人員的跟蹤回訪機(jī)制，通過(guò)設(shè)立舉報(bào)投訴渠道、隨機(jī)抽查等方式，對(duì)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的重度失能人員進(jìn)行調(diào)查回訪，必要時(shí)可開(kāi)展動(dòng)態(tài)評(píng)估；經(jīng)回訪發(fā)現(xiàn)失能等級(jí)發(fā)生變化或不符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇支付條件的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知本級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)整或終止其長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇 。
第四章保險(xiǎn)待遇與費(fèi)用結(jié)算
第十七條 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人員經(jīng)申請(qǐng)通過(guò)評(píng)估認(rèn)定為重度失能人員，愿意接受我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策規(guī)定的護(hù)理服務(wù)方式，在我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生符合護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容的費(fèi)用，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金按規(guī)定支付 。
（一）符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇享受條件的參保人員，從評(píng)定結(jié)論下達(dá)的次月起享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇 。
（二）重度失能人員或其委托代理人選擇異地居住護(hù)理的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)方式前，要充分考慮居住地長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)際，居住地護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)不能按規(guī)定提供我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容或不能滿(mǎn)足我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l件的，應(yīng)當(dāng)返回參保地按規(guī)定享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇 。
（三）參保人員根據(jù)實(shí)際需要，取得長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)同意，可在機(jī)構(gòu)上門(mén)護(hù)理、入住機(jī)構(gòu)護(hù)理、異地居住護(hù)理三種長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)方式中相互轉(zhuǎn)換，自變更的次日起享受變更后的待遇 。
（四）重度失能人員或其委托代理人在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的協(xié)助下，與提供護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，約定相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)頻次、服務(wù)時(shí)長(zhǎng)、雙方的責(zé)任與義務(wù)等事項(xiàng) 。
（五）重度失能人員因病住院治療，從享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇的次日起停止享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇，辦理出院后的次日恢復(fù)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇 。
第十八條 待遇計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn) 。
（一）機(jī)構(gòu)上門(mén)護(hù)理 。重度失能人員或其委托代理人選擇機(jī)構(gòu)上門(mén)實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金按照每月護(hù)理待遇標(biāo)準(zhǔn)（2463元）的75%支付（即長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金每日支付標(biāo)準(zhǔn)為62元），余下25%由個(gè)人支付 。
（二）入住機(jī)構(gòu)護(hù)理 。重度失能人員或其委托代理人選擇入住定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)接受基礎(chǔ)護(hù)理和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金按照每月護(hù)理待遇標(biāo)準(zhǔn)（2463元）的70%支付（即長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金每日支付護(hù)理待遇為57元），余下30%由個(gè)人支付 。
（三）異地居住護(hù)理 。異地居住的重度失能人員或其委托代理人選擇在居住地接受機(jī)構(gòu)上門(mén)護(hù)理或入住機(jī)構(gòu)護(hù)理的，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金按照每月護(hù)理待遇標(biāo)準(zhǔn)（2463元）的60%支付（即每天由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付護(hù)理待遇為49元），余下40%由個(gè)人支付 。
第十九條 已享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的重度失能人員有下列情形之一的，停止享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，重度失能人員或其委托代理人應(yīng)及時(shí)配合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)辦理待遇停止手續(xù)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)同步停止相關(guān)服務(wù)計(jì)費(fèi)：
（一）重度失能人員失能情況發(fā)生變化，經(jīng)治療后恢復(fù)部分生活自理能力，不再符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇享受條件、按規(guī)定期末復(fù)評(píng)及動(dòng)態(tài)評(píng)估后不符合重度失能等級(jí)、不符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇支付條件的，從認(rèn)定的次日起不再享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇 。
（二）重度失能人員辭世，從次日起停止享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇 。

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