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南寧市長期護理保險制度試點實施辦法( 四 )

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第二十條 已享受長護險待遇的參保人有下列情形之一的，暫停享受長期護理保險待遇：
（一）評定結論2年有效期屆滿，但未按規定申請重新評定的，自評定的結論有效期屆滿的次日起暫停享受待遇；
（二）享受待遇期間，參保單位或參保個人中斷繳費的，自中斷繳費的次月1日起暫停享受待遇 。
第二十一條 長護險基金用于支付長護險待遇的部分由市醫療保障經辦機構與長護險承辦機構結算 。從長護險試點運行次月起，由長護險承辦機構在每月10日前將上月長護險待遇費用明細報表向市醫療保障經辦機構申報，市醫療保障經辦機構在接到費用申報的5個工作日內完成審核結算，并將上月符合規定的長護險護理費用撥付給長護險承辦機構，長護險承辦機構在每月20日前負責與定點護理服務機構結算 。
第二十二條 定點護理服務機構費用結算 。
（一）重度失能人員入住定點護理服務機構或居家接受定點護理服務機構上門提供護理服務，發生屬于長護險基金支付的費用，由長護險承辦機構與定點護理服務機構按協議約定結算；屬于重度失能人員支付的部分，由重度失能人員或其委托代理人與定點護理服務機構直接結算 。
（二）定點護理服務機構應當于每月5日前，將上個月度發生的護理服務費用明細向長護險承辦機構申報 。長護險承辦機構在每月20日前完成申報費用的審核結算，并將上月符合規定的長護險待遇支付費用撥付給定點護理服務機構 。
第二十三條 異地定點護理服務機構費用結算 。
重度失能人員在自治區內南寧市外，選擇入住定點護理服務機構或居家接受定點護理服務機構上門提供護理服務發生的合規費用，由長護險承辦機構與定點護理服務機構按協議約定結算；屬于重度失能人員支付的部分，由重度失能人員或其委托代理人與定點護理服務機構結算 。異地定點護理服務機構與長護險承辦機構費用結算的方式由雙方協商約定 。
第五章定點護理服務機構管理
第二十四條 各級醫療保障經辦機構會同長護險承辦機構與護理服務機構三方簽訂定點服務協議，協議應明確權利與義務，服務范圍、服務標準和結算方式等內容 。長護險定點護理服務協議原則上一年一簽，定點護理服務機構應向長護險承辦機構報備收費項目及價格，不得向參保人員重復收取已簽訂長護險護理服務方案中包含的護理服務費用 。
第二十五條 長護險定點護理服務機構發生違反協議約定情形的，由所在地的醫療保障經辦機構會同長護險承辦機構根據協議約定予以處理直至解除服務協議 。違約行為涉及的護理服務費用，長護險基金不予支付，已支付的違規費用由長護險承辦機構全額追回 。
第二十六條 定點護理服務機構提供醫療護理服務的，應具備相應醫療服務資質或與醫療機構簽訂合作服務協議，配備注冊在本機構或協議合作醫療機構的執業人員，由具有醫療服務資質的人員提供服務 。
第二十七條 定點護理服務機構負責對機構內護理服務人員實施專業、規范化的護理服務技能培訓，建立對機構內服務人員的考評制度，定期考評不合格的不予上崗；定點護理服務機構要配合醫療保障經辦機構及長護險承辦機構做好全市統一的護理服務技能培訓工作 。
第六章經辦管理
第二十八條 各級醫療保障經辦機構根據職責，統籌協作，相互配合，共同做好長護險經辦、監督和管理工作 。
（一）市級醫療保障經辦機構負責組織制定和實施全市統一的長護險經辦服務流程，負責全市長護險經辦管理和經辦業務培訓、指導、監督及考核工作 。負責制定并組織實施定點護理服務機構管理辦法，做好對協議定點護理服務機構的日常監管 。負責組織長護險信息系統開發建設、維護及操作培訓 。負責做好長護險待遇的審核與結算 。負責組織實施長護險承辦機構的招標工作，按照協議約定做好對長護險承辦機構的指導、管理、監督和考核 。

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