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南寧市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施辦法( 二 )

云知道機(jī)構(gòu)


第三章失能評(píng)定
第九條 長護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定工作由長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施，各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)失能評(píng)定工作全流程進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，建立現(xiàn)場(chǎng)核查與檔案核查相結(jié)合的監(jiān)督機(jī)制，將抽查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)情況納入對(duì)長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的年度考核 。
第十條 成立由市醫(yī)保、財(cái)政、人社、衛(wèi)健、民政、殘聯(lián)6部門組成的南寧市長護(hù)險(xiǎn)失能人員評(píng)定工作委員會(huì)，作為南寧市長護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定工作的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)全市長護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定各項(xiàng)工作的監(jiān)督，南寧市長護(hù)險(xiǎn)失能人員評(píng)定工作委員會(huì)辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局 。
第十一條 失能評(píng)定工作按照自評(píng)、申請(qǐng)、受理、前置調(diào)查、評(píng)估、結(jié)論公示、異議復(fù)評(píng)等程序進(jìn)行 。長護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)運(yùn)行期間，參保人員使用《Katz日常生活功能指數(shù)評(píng)價(jià)量表》自評(píng)，長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)在受理環(huán)節(jié)采取綜合參保人員自評(píng)情況與查閱既往病史資料相結(jié)合的方式進(jìn)行初審，初審合格后，由評(píng)估人員采用《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》（Barthel指數(shù)評(píng)定量表）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)定分值40分以下的重度失能人員納入長護(hù)險(xiǎn)保障對(duì)象 。
市醫(yī)療保障部門探索建立本地適用的失能評(píng)定機(jī)制并組織實(shí)施，如國家、自治區(qū)醫(yī)保部門頒布統(tǒng)一的失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，按新的規(guī)定執(zhí)行 。
第十二條 符合長護(hù)險(xiǎn)享受待遇條件的參保人員或其委托代理人，主動(dòng)向長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提出喪失生活自理能力程度的評(píng)估申請(qǐng)，長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)申請(qǐng)人提供材料不完整或不符合失能評(píng)定條件的，應(yīng)當(dāng)一次性告知其需要補(bǔ)正的全部材料或不符合失能評(píng)定條件的具體原因；對(duì)不能確定是否符合失能等級(jí)評(píng)定條件的，應(yīng)進(jìn)行充分的前置調(diào)查；對(duì)明確不符合享受待遇條件的參保人員做好政策解釋工作，避免造成不必要的資源浪費(fèi) 。
建立完善長護(hù)險(xiǎn)失能人員動(dòng)態(tài)評(píng)估和復(fù)評(píng)機(jī)制，每2年對(duì)享受長護(hù)險(xiǎn)待遇的重度失能人員進(jìn)行重新評(píng)定，以重新評(píng)定的結(jié)論作為享受長護(hù)險(xiǎn)待遇的依據(jù) 。
第十三條 市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)會(huì)同市衛(wèi)生健康部門組建南寧市長護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估員庫和長護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估專家?guī)?；長護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估員應(yīng)具備臨床、護(hù)理、康復(fù)類專業(yè)中級(jí)職稱，長護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估專家原則上應(yīng)具備臨床、護(hù)理、康復(fù)類專業(yè)副高級(jí)以上職稱 。失能人員初次評(píng)定、2年期末復(fù)評(píng)及動(dòng)態(tài)評(píng)估由失能評(píng)估員負(fù)責(zé)實(shí)施，異議復(fù)評(píng)由失能評(píng)估專家負(fù)責(zé)實(shí)施 。
【南寧市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施辦法】試點(diǎn)運(yùn)行期間，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)建立完善對(duì)長護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核制度，并定期組織培訓(xùn) 。
第十四條 申請(qǐng)人符合失能評(píng)定條件的，由長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)從長護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估員庫中隨機(jī)抽取 2名評(píng)估員實(shí)施評(píng)定，評(píng)定為重度失能人員的結(jié)論有效期為2年，評(píng)估員評(píng)估費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以實(shí)際接受評(píng)估的人數(shù)按200元/人·次的標(biāo)準(zhǔn)支付，評(píng)估員評(píng)估費(fèi)的支出計(jì)入長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)成本 。失能人員初次評(píng)定、2年期末復(fù)評(píng)及動(dòng)態(tài)評(píng)估的評(píng)定結(jié)論由長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定出具，報(bào)本級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案 。
申請(qǐng)人對(duì)失能評(píng)定結(jié)論有異議的，可向長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)評(píng)申請(qǐng)，由長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)從長護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估專家?guī)熘须S機(jī)抽取2名評(píng)估專家實(shí)施復(fù)評(píng)，由本級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具異議復(fù)評(píng)結(jié)論，異議復(fù)評(píng)結(jié)論為最終結(jié)論；評(píng)估專家復(fù)評(píng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以實(shí)際接受評(píng)估人數(shù)按300元/人·次的標(biāo)準(zhǔn)支付，評(píng)估專家評(píng)估費(fèi)從長護(hù)險(xiǎn)基金中列支 。長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)在每月10日前將上月實(shí)際復(fù)評(píng)人數(shù)明細(xì)報(bào)表向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到報(bào)表的5個(gè)工作日內(nèi)將專家評(píng)估費(fèi)用撥付給長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu) 。

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