廣州市南沙區(qū)二次報(bào)銷醫(yī)療救助方案
為進(jìn)一步規(guī)范南沙區(qū)二次報(bào)銷醫(yī)療救助工作，探索解決群眾因病致貧、因病返貧問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)救助，提高人民群眾的獲得感和幸福感，結(jié)合南沙實(shí)際，特制定本方案 。具體如下：
一、救助原則
1.政府主導(dǎo)，部門協(xié)作，有序引導(dǎo)社會(huì)力量參與；
2.合理統(tǒng)籌，精準(zhǔn)救助，與社會(huì)保障制度緊密銜接；
3.加強(qiáng)監(jiān)督、公開(kāi)透明，形成長(zhǎng)效可持續(xù)運(yùn)營(yíng)模式 。
二、運(yùn)作模式
（一）救助模式
二次報(bào)銷是指參保對(duì)象產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用后，在接受廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助、市衛(wèi)生健康部門統(tǒng)保的“銀齡安康”商業(yè)保險(xiǎn)和其他社會(huì)保障之后，對(duì)剩余未報(bào)銷的約定醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷；二次報(bào)銷系統(tǒng)與醫(yī)保、醫(yī)院等系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)一站式即時(shí)結(jié)算便捷服務(wù) 。二次報(bào)銷醫(yī)療救助采取“政府資助、集體扶持和個(gè)人繳費(fèi)”等多層次籌資機(jī)制，參保費(fèi)為300元/人/年，可根據(jù)資金收支結(jié)余和財(cái)力狀況動(dòng)態(tài)調(diào)整，鼓勵(lì)各界按規(guī)定進(jìn)行社會(huì)捐贈(zèng)，確保項(xiàng)目長(zhǎng)效可持續(xù)運(yùn)營(yíng) 。
（二）運(yùn)營(yíng)管理方式
二次報(bào)銷以政府為主導(dǎo)、承接機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng) 。區(qū)民政部門通過(guò)政府采購(gòu)方式確定項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)承接機(jī)構(gòu)，項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)管理費(fèi)用不高于150萬(wàn)元/年，經(jīng)區(qū)相關(guān)部門核算后以招投標(biāo)結(jié)果為準(zhǔn)，經(jīng)費(fèi)納入?yún)^(qū)民政部門預(yù)算 。運(yùn)營(yíng)管理費(fèi)主要包括承接機(jī)構(gòu)維護(hù)、改造、升級(jí)業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)、對(duì)接醫(yī)院HIS系統(tǒng)，以及報(bào)表系統(tǒng)開(kāi)發(fā)、零星報(bào)銷、項(xiàng)目宣傳、資料檔案管理、工作人員等費(fèi)用 。
（三）第三方機(jī)構(gòu)監(jiān)督評(píng)估和審計(jì)
第三方監(jiān)督評(píng)估和審計(jì)機(jī)構(gòu)由區(qū)民政部門按照規(guī)范流程選定，監(jiān)督評(píng)估和審計(jì)費(fèi)用原則上不得超過(guò)50萬(wàn)元/年，列入?yún)^(qū)民政部門預(yù)算 。
三、職責(zé)分工
二次報(bào)銷工作涉及群眾切身利益，各單位要高度重視，分解工作任務(wù)，明確職責(zé)，確保落實(shí) 。相關(guān)職責(zé)如下：
（一）區(qū)民政部門
主管二次報(bào)銷工作，負(fù)責(zé)組織實(shí)施本方案；負(fù)責(zé)政策制定及解釋；負(fù)責(zé)指導(dǎo)協(xié)調(diào)政策宣傳、資金征繳與賠付、監(jiān)督檢查和投訴處理等工作，為承接機(jī)構(gòu)二次報(bào)銷工作提供支持和便利 。
（二）各鎮(zhèn)（街）
做好二次報(bào)銷工作銜接，為承接機(jī)構(gòu)二次報(bào)銷工作提供支持和便利；負(fù)責(zé)二次報(bào)銷參保發(fā)動(dòng)、參保資格審核、參保名單確認(rèn)、鎮(zhèn)（街）項(xiàng)目配套財(cái)政資金劃撥、轄內(nèi)村（居）參保對(duì)象繳費(fèi)資金收繳工作 。
（三）承接機(jī)構(gòu)
負(fù)責(zé)二次報(bào)銷的具體實(shí)施；負(fù)責(zé)二次報(bào)銷政策宣傳工作；負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)咨詢、培訓(xùn)指導(dǎo)、參保錄入及核對(duì)；負(fù)責(zé)二次報(bào)銷救助金的審核、結(jié)算、撥付和異議處理等工作 。
負(fù)責(zé)提供二次報(bào)銷“一站式”結(jié)算服務(wù)，保障本區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助和市衛(wèi)生健康部門統(tǒng)保的“銀齡安康”商業(yè)保險(xiǎn)賠付與二次報(bào)銷結(jié)算系統(tǒng)的對(duì)接工作；在全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立二次報(bào)銷服務(wù)窗口和配置服務(wù)人員；設(shè)立二次報(bào)銷資金專用賬戶；配合第三方機(jī)構(gòu)做好項(xiàng)目監(jiān)督評(píng)估和審計(jì)工作 。
（四）第三方監(jiān)督評(píng)估和審計(jì)機(jī)構(gòu)
負(fù)責(zé)對(duì)二次報(bào)銷承接機(jī)構(gòu)服務(wù)執(zhí)行情況、項(xiàng)目運(yùn)作社會(huì)效應(yīng)及項(xiàng)目管理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督評(píng)估和審計(jì)，并每年出具監(jiān)督評(píng)估報(bào)告和審計(jì)報(bào)告；受理參保對(duì)象投訴和意見(jiàn)反饋，開(kāi)展入戶問(wèn)卷調(diào)查，協(xié)助區(qū)民政部門處置特殊案件等相關(guān)工作 。
（五）區(qū)委宣傳部門
負(fù)責(zé)加強(qiáng)宣傳輿論，擴(kuò)大社會(huì)影響；指導(dǎo)和支持區(qū)民政部門、各鎮(zhèn)（街）開(kāi)展二次報(bào)銷的宣傳工作，進(jìn)一步推動(dòng)二次報(bào)銷工作向更深層次良性發(fā)展 。
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