病例如何寫寫病例要注意以下方面：
1. 要客觀真實(shí)
首先 ， 客觀真實(shí)就是描述的內(nèi)容需要是總結(jié)出來的客觀事實(shí) 。實(shí)際臨床上遇到的患者 ， 他們描述癥狀使用的日常白話 ， 一來并非標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)語言 ， 二來即使使用了醫(yī)學(xué)用語描述也不代表患者明白該含義 。
最典型的情況就是所謂“暈厥查因”的病人 ， 診斷思路的第一步永遠(yuǎn)都是明確是否暈厥 ， 而這里癥狀的客觀描述是需要寫病歷的醫(yī)生自己去定義的 ， 頭暈、眩暈、暈厥的區(qū)別 ， 不能指望病人去理解 。再比如腹瀉 ， 患者可能不懂什么是腹瀉 ， 他告訴你他拉肚子 ， 那么醫(yī)生就需要通過詢問總結(jié)歸納到診斷學(xué)上 ， 他是否真屬于腹瀉 ， 還是比較多的血便？就需要進(jìn)一步詢問 ， 次數(shù)、含水量、有無粘液、有無膿血 ， 有無未消化食物、顏色等等 。
詢問病人時(shí)需要使用能夠和各式不同病人交流溝通的日常語言 ， 而落實(shí)到書寫 ， 必須是一定是同行之間交流的 ， 書面語言和格式
另一方面 ， 客觀意味著不能曲解事實(shí) 。容易出現(xiàn)的情況就是低年資醫(yī)生或者實(shí)習(xí)生問病史時(shí)病人回答了 ， 想當(dāng)然地就認(rèn)為是自己理解的意思 ， 而別的醫(yī)生（經(jīng)常是上級(jí)）去問則是另外一個(gè)結(jié)果 。保證客觀真實(shí)一個(gè)簡單的方法就是病人描述完一段病史后 ， 就簡單復(fù)述一下證實(shí)自己的理解是否存在問題 。
另外很常見的一個(gè)不客觀的情況就是寫病歷時(shí)才發(fā)現(xiàn)病史漏問 ， 然后出于害怕失去病人的信任或者怕被護(hù)士和上級(jí)覺得自己是菜鳥而捏造 ， 尤其在描述陰性癥狀時(shí)總想自己不至于蒙錯(cuò)了吧 。但其實(shí)這是最容易被認(rèn)真的上級(jí)醫(yī)師訓(xùn)的原因之一 。
2. 要具體詳細(xì)
這影響到每一個(gè)環(huán)節(jié) 。再以上文的問診的腹瀉舉例 ， 除了要明確是否是腹瀉 ， 還要繼續(xù)問有無腹痛、惡心、嘔吐？要問是如何發(fā)生的 ， 有誘因么？如何發(fā)展的 ， 可以自行緩解么？治療過么？伴有發(fā)燒么？頭暈么？等等 。在書寫病例的時(shí)候 ， 問診獲得信息的詳細(xì)程度 ， 對(duì)診斷和鑒別診斷有著十分重要的意義 。不相信再看下面這個(gè) 。
以胸痛為例 ， 胸痛是心內(nèi)科疾病的常見癥狀 ， 在心內(nèi)科病房里都是門診篩入院的冠心病 ， 很多實(shí)習(xí)生和住院醫(yī)在病房里問得不詳細(xì)還沒啥問題 ， 寫的病歷不詳細(xì)自然也不覺得有啥不對(duì) ， 但一到急診就全都原形畢露了 。
對(duì)冠心病的診斷 ， 可以完全依靠病史進(jìn)行診斷 ， 問診就是基本功 。疼痛的部位和性質(zhì)很多都寫 ， 但是發(fā)作的規(guī)律、緩解的特征、癥狀的時(shí)間變化規(guī)律都影響到對(duì)病因的判斷 ， 卻容易被遺漏 ， 忘了這些 ， 到門診自然遇到帶狀皰疹、胸肌勞損這些就紛紛誤診了 。
另外 ， 即使明確是冠心病 ， 發(fā)作的頻率、持續(xù)的時(shí)間這些細(xì)節(jié)直接影響到最后的診斷以及危險(xiǎn)分層的 。到了風(fēng)濕免疫科更甚 ， 任何一個(gè)遺漏的伴隨癥狀都可能導(dǎo)致疾病診斷的修正 。跟著課本的病歷模板問是保險(xiǎn)的 ， 但不明白里面的道理、沒犯過錯(cuò)的話最終還會(huì)越來越懶 ， 臨床知識(shí)扎實(shí)到知道所問所寫每一個(gè)細(xì)節(jié)的意義在哪才是做到具體詳細(xì)的保障 。
用藥治療經(jīng)過也一樣 。首先 ， 對(duì)治療藥物的反應(yīng)是對(duì)疾病診斷的重要依據(jù) ， 例如煩死人的結(jié)核；然后就是對(duì)這個(gè)病人的病情有判斷 ， 尤其腎病綜合征和自身免疫病的病人 ， 糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)、減量過程的事件以及對(duì)曾使用的免疫抑制劑的反應(yīng)對(duì)入院后用藥選擇至關(guān)重要 。
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