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病歷怎么寫才不會(huì)影響理賠 病例怎么寫( 二 )

云知道病例怎么寫


最后 ， 每個(gè)科都有標(biāo)準(zhǔn)模板以外的內(nèi)容 ， 需要每一個(gè)寫病歷的醫(yī)生 ， 醫(yī)學(xué)生去用心補(bǔ)充 ， 才能保證在每個(gè)科學(xué)有所成 。例如在內(nèi)分泌對(duì)DM的大小血管并發(fā)癥、外周神經(jīng)植物神經(jīng)并發(fā)癥的相關(guān)內(nèi)容 ， 風(fēng)濕免疫科的各關(guān)節(jié)描述 ， 對(duì)繼發(fā)性高血壓病人各相關(guān)癥狀的詢問等等 。
3. 要高度提煉
太流水賬的病歷對(duì)閱讀者來說簡直是折磨 ， 要逐行的去尋找病歷中的重點(diǎn) 。
有時(shí)候僅僅主訴就可以告訴別人這個(gè)患者是什么病 ， 多長時(shí)間 。如 ， 反復(fù)咳痰、喘息15年 ， 加重伴氣促2天 。這就是主訴了 ， 主訴 ， 一定要經(jīng)過提煉 ， 而且算上標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不能超過20個(gè)字?jǐn)?shù) ， 這點(diǎn)非?？简?yàn)一個(gè)醫(yī)生的歸納和總結(jié) ， 考驗(yàn)著書寫者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí) ， 對(duì)具體病人的認(rèn)識(shí) ， 寫好了 ， 非常能夠看出水平 。
真要說病歷鍛煉醫(yī)生鍛煉得最明顯的 ， 就是這些寫主觀內(nèi)容的部分 。高度總結(jié)高度提煉又不失原意 ， 這是鍛煉的目標(biāo) 。
譬如首程 ， 很多人都喜歡從現(xiàn)病史復(fù)制粘貼 ， 好一點(diǎn)的 ， 則是對(duì)現(xiàn)病史進(jìn)行縮寫 ， 復(fù)制粘貼后刪刪減減也能搞定 。但是 ， 無論是從鍛煉的效果、易讀性甚至?xí)r間花費(fèi)都不如另一個(gè)辦法 。
曾有科室要求 ， 病例特點(diǎn)的現(xiàn)病史不能超過三行 ， 無論什么病 ， 都是三行 。剛開始覺得非常不習(xí)慣 ， 總覺得三行根本不足以說清病情；但到熟練后就明白 ， 根據(jù)自己的主要診斷來寫病例特點(diǎn) ， 三行經(jīng)常是足夠有余了 ， 再復(fù)雜的什么癥狀待查 ， 也不必超過五行 。只要腦子清楚 ， 不用復(fù)制粘貼 ， 直接一句話說完 ， 是最快又最鍛煉對(duì)病情快速掌握的方法 。例如 ， SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）這樣的就抓住“多器官受累 ， 出現(xiàn)了什么提示器官受累的癥狀” ， 氣促的抓住鑒別診斷的最主要特征 ， 腎病綜合癥的抓住診斷標(biāo)準(zhǔn)和并發(fā)癥 ， 肝硬化的抓住病因和并發(fā)癥 。
寫好一份病歷 ， 掌握這三點(diǎn)是十分必要的 ， 客觀真實(shí)要求病歷書寫者求真 ， 這是最基本的要求 ， 而具體詳細(xì) ， 則要求病歷書寫者首先在書寫病例時(shí) ， 盡可能做到細(xì)致入微 ， 任何能夠有利于確診患者疾病的信息都不能放過 。高度提煉則要求書寫病歷時(shí) ， 抓住重點(diǎn) ， 不要贅述 。
病例怎么寫第一節(jié)病案書寫的一般要求及注意點(diǎn)
1．新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認(rèn)真書寫 。有實(shí)習(xí)醫(yī)師者 ， 除入院記錄外 ， 另由實(shí)習(xí)醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷 。入院病歷不可代替入院記錄 。在病史詢問及體格檢查時(shí) ， 住院醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行 。
2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后 ， 經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫 。所有內(nèi)容與數(shù)字須確實(shí)可靠簡明扼要 ， 避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對(duì)陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳盡描述 ， 有鑒別診斷價(jià)值的陰性材料亦應(yīng)列入 。各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄 ， 不得用診斷名詞 ?；颊咛峒耙郧八颊呒膊∥吹么_診者 ， 其病名應(yīng)附加引號(hào) 。對(duì)與本病有關(guān)的疾病 ， 應(yīng)注明癥狀及診療經(jīng)過 。所述各類事實(shí) ， 應(yīng)盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點(diǎn) ， 急性病宜詳詢發(fā)病時(shí)刻 。

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