3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專科密切有關(guān)的病史、體征、檢驗及其它檢查結(jié)果外 ， 對于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)過也應注意記錄 。所有未愈傷病 ， 不論病史久暫 ， 均應列入現(xiàn)病史中；已愈或已久不復發(fā)者方可列入過去病史 。在列述診斷中 ， 也應將當前存在 ， 尚痊愈的傷病名稱逐一列舉 。
屬于他院轉(zhuǎn)入或再次入院的患者 ， 均應按新入院患者處理 。由他科轉(zhuǎn)入者應寫轉(zhuǎn)入 。由本科不同病區(qū)或病室轉(zhuǎn)入者 ， 只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可 。
4．入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫(yī)師巡診前完成 ， 最遲須在患者入院后24小時內(nèi)完成 。如因患者病重未能詳查而在24小時內(nèi)不能完成入院病歷時 ， 則詳細病程記錄務(wù)須及時完成；入院病歷可待情況許可時補足 。大批收容時 ， 由主任醫(yī)師酌情規(guī)定完成病歷的時間 。
5．除產(chǎn)科及大批同類病患者入院外 ， 不可采用表格代替病歷；如需用表格式病歷 ， 須經(jīng)院長批準 。
6．疾病診斷和手術(shù)名稱及編號 ， 采用國際衛(wèi)生組織出版的《國際疾病名稱分類》（最新版） ， 便于統(tǒng)計和分析 。所用譯名暫以《英漢醫(yī)學詞匯》（人民衛(wèi)生出版社出版）為準 ， 疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者 ， 可用原文或拉丁文 。
病例書寫基本規(guī)范是什么病歷書寫基本規(guī)范：
1、病歷書寫應當客觀 ， 真實 ， 準確 ， 及時 ， 完整 。
2、住院病歷書寫應當使用藍黑墨水 ， 碳素墨水 ， 門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆 。
3、病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語 。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀 ， 體征 ， 疾病名稱等可以使用外文 。
4、病歷書寫應當文字公正 ， 字跡清晰 ， 表述準確 ， 語句通順 ， 標點正確 。書寫過程中出現(xiàn)錯字時 ， 應當用雙線劃在錯字上 ， 不得采用刮 ， 粘 ， 涂等方法掩蓋或去處原來的字跡 。
5、并理應當按規(guī)定的內(nèi)容書寫 ， 并有相應醫(yī)務(wù)人員簽名 。
實習醫(yī)務(wù)人員 ， 試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷 ， 應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱 ， 修改并簽名 。
進修醫(yī)務(wù)人員應當由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷 。
6、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任 。修改時 ， 應當注明修改日期 ， 修改人員簽名 ， 并保持原紀錄清楚 ， 可辨 。
7、因搶救急?；颊?nbsp;， 未能及時書寫病歷的 ， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記 ， 并加以注明 。
8、對按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查 ， 特殊治療 ， 手術(shù) ， 試驗性臨床醫(yī)療等) ， 應當由患者本人簽署同意書 。
患者不具備完全民事行為能力時 ， 應由其法定代理人簽字;為搶救患者 ， 在法定代理人或者近家屬 ， 關(guān)系人無法及時簽字的情況下 ， 可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字 。
因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不易向患者說明情況的 ， 應當將有關(guān)情況通知患者近親屬 ， 由患者近親屬簽署同意書 ， 并及時紀錄 。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的 ， 由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書 。
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