【病歷書寫基本規(guī)范】按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》24小時內(nèi)出院要寫首程記錄的 。
第一條
患者入院不足24小時出院的 ， 可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄 。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等 。
第二條
病程記錄是指繼住院志之后 ， 對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄 。 內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等 。
第三條 病程記錄的要求及內(nèi)容 。
(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄 ， 應當在患者入院8小時內(nèi)完成 。 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等 。
(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄 。 由醫(yī)師書寫 ， 也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫 。 書寫日常病程記錄時 ， 首先標明記錄日期 ， 另起一行記錄具體內(nèi)容 。
對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄 ， 每天至少1次 ， 記錄時間應當具體到分鐘 。 對病重患者 ， 至少2天記錄一次病程記錄 。 對病情穩(wěn)定的患者 ， 至少3天記錄一次病程記錄 。 對病情穩(wěn)定的慢性病患者 ， 至少5天記錄一次病程記錄 。
(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄 。
主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成 。 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等 。
主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定 ， 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等 。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格醫(yī)師查房的記錄 ， 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等 。
病歷修改與偽造的區(qū)別主要有以下幾點：
1、性質(zhì)不同：
修改病歷是合法的 ， 因為由《病歷書寫基本規(guī)范》第7條和第8條規(guī)定知：“實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷 ， 應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名 。 ”“上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任 。 ”所以修改病歷是合法的 。
偽造病歷是違法的 。 根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第五十八條 ， 第(二)條：涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的 。 由衛(wèi)生行政部門責令改正 ， 給予警告 。
2、意思不同：
修改病歷的意思是在病歷上修改一些內(nèi)容；偽造病歷是完全做出一些假的病例 ， 純粹屬于造假 。
3、可靠性不同：
修改病歷只是在原有的病例上修改一些內(nèi)容 ， 具有一定的真實性；偽造病歷則完全是假的 ， 真實可靠性很低 。
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