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成都市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則( 二 )

云知道醫(yī)保


第三章 失能評(píng)估
第十二條 參保人員因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е率?，喪失生活自理能力持續(xù)6個(gè)月(含)以上，申請(qǐng)享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的，應(yīng)首先進(jìn)行失能等級(jí)評(píng)估 。
第十三條 失能等級(jí)評(píng)估指評(píng)估機(jī)構(gòu)按照長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)參保人員日常生活活動(dòng)、認(rèn)知、感知覺(jué)與溝通等方面的生活自理能力喪失程度進(jìn)行等級(jí)評(píng)估 。評(píng)估結(jié)論為重度失能三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)，以及中度失能三級(jí)、二級(jí)的參保人員可按規(guī)定享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇 。
第十四條 市醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門(mén)成立成都市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資格評(píng)定委員會(huì)，評(píng)定委員會(huì)辦公室設(shè)在市勞動(dòng)能力鑒定中心，作為我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé):
(一)失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施和維護(hù);
(二)失能評(píng)估管理辦法和流程的制定;
(三)評(píng)估人員和評(píng)定專(zhuān)家的管理;
(四)失能評(píng)估工作的監(jiān)督和指導(dǎo);
(五)其他與失能評(píng)估管理相關(guān)的工作 。
第十五條 失能評(píng)估按照評(píng)估申請(qǐng)、受理審核、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、結(jié)論公示、異議復(fù)評(píng)、結(jié)論送達(dá)等程序進(jìn)行，具體失能評(píng)估程序由成都市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資格評(píng)定委員會(huì)辦公室另行制定 。
第十六條 參保人員符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)條件的，由評(píng)估員進(jìn)行失能評(píng)估 。參保人員對(duì)評(píng)估結(jié)論有異議的，可提出復(fù)評(píng)申請(qǐng)，由評(píng)定專(zhuān)家進(jìn)行復(fù)評(píng)，復(fù)評(píng)結(jié)論為最終結(jié)論 。
第十七條 參保人員有下列情形之一的，不符合待遇申請(qǐng)條件:
(一)未參加本市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的;
( 二)已按照工傷保險(xiǎn)政策享受生活護(hù)理費(fèi)的人員;
(三)申請(qǐng)待遇時(shí)，不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期內(nèi)的;(四)喪失生活自理能力持續(xù)不足6個(gè)月的;
(五)提供虛假材料的;
(六)距上次評(píng)估結(jié)論作出未滿6個(gè)月的;
(七)其他不符合法律法規(guī)和我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策規(guī)定的 。
第十八條 參保人員在上一次評(píng)估結(jié)論作出滿6個(gè)月后，因失能狀態(tài)變化，可再次提出失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng) 。評(píng)估流程與初次申請(qǐng)時(shí)一致 。
第十九條 享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇連續(xù)不間斷滿12個(gè)月的參保人員，成都市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資格評(píng)定委員會(huì)可對(duì)其進(jìn)行持續(xù)評(píng)估 。經(jīng)持續(xù)評(píng)估失能等級(jí)發(fā)生變化或不符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付條件的，應(yīng)從評(píng)定結(jié)論下達(dá)的次月起調(diào)整或終止其長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇 。
第二十條 失能評(píng)估費(fèi)用包括初評(píng)、復(fù)評(píng)、持續(xù)評(píng)估、動(dòng)態(tài)評(píng)估的費(fèi)用，以及評(píng)估員實(shí)習(xí)評(píng)估費(fèi)用 。
第二十一條 成都市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資格評(píng)定委員會(huì)通過(guò)舉報(bào)投訴、隨機(jī)抽查等方式，對(duì)享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的失能人員進(jìn)行調(diào)查回訪及動(dòng)態(tài)評(píng)估 。經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)失能等級(jí)發(fā)生變化或不符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付條件的，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)整或終止其長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇 。
第四章 服務(wù)供給
第二十二條 本市范圍內(nèi)符合條件的各類(lèi)醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理、輔助器具服務(wù)等機(jī)構(gòu)，可自愿申請(qǐng)成為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，為參保人員提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù) 。
第二十三條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策規(guī)定，結(jié)合服務(wù)需求情況，確定我市定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)資源配置，建立準(zhǔn)入、退出機(jī)制，加強(qiáng)協(xié)議管理和監(jiān)督考核 。
第二十四條 享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的參保人員，選擇居家護(hù)理的，其指定的居家護(hù)理服務(wù)人員應(yīng)參加規(guī)范化培訓(xùn)，由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)上門(mén)進(jìn)行培訓(xùn) 。居家護(hù)理服務(wù)人員應(yīng)接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其護(hù)理服務(wù)的指導(dǎo)、監(jiān)督與管理 。
第二十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)等應(yīng)建立參保人員健康與服務(wù)檔案，實(shí)行實(shí)名制管理 。
第五章 待遇支付
第二十六條 應(yīng)由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由區(qū)(市)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)或居家護(hù)理服務(wù)人員等進(jìn)行結(jié)算 。

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