洛陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施辦法（征求意見稿）
為進一步完善我市居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，有效減輕參保居民門診醫(yī)療費用負擔，逐步提高參保居民門診醫(yī)療費用保障水平，根據(jù)《河南省醫(yī)療保障局財政廳衛(wèi)健委關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的指導意見》(豫醫(yī)保〔2019〕12號)精神，結(jié)合我市實際，制定本實施辦法 。
第一章 總 則
第一條 基本原則 。洛陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌(以下簡稱門診統(tǒng)籌)應(yīng)遵循以下基本原則：
(一)以收定支，收支平衡，保障適度;
(二)合理定點，規(guī)范開展 。堅持協(xié)議管理，原則上依托鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)，嚴格控制醫(yī)療服務(wù)成本，規(guī)范開展診療服務(wù)活動;
(三)簡化程序，便民利民 。門診醫(yī)療費用報銷實行“一站式”結(jié)算，簡化報銷和結(jié)算程序 。
(四)總額預(yù)算，強化考核 。實行“總額預(yù)算管理下的按人頭付費”，加強基金預(yù)算管理，科學合理制定考核指標，嚴格落實各項考核監(jiān)管制度，確?；鹗褂眯屎头?wù)質(zhì)量 。
第二條 保障人群 。本辦法適用于我市居民醫(yī)保的人員 。
第三條 籌資標準 。各級醫(yī)保中心結(jié)合轄區(qū)參保人數(shù)、既往門診就診人次、門診費用、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費支付額度等指標綜合確定，原則上按照72元/人標準預(yù)算，其中門診統(tǒng)籌50元/人，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費22元/人，實行分賬管理，各預(yù)算單位結(jié)合實際，適時調(diào)整完善預(yù)算標準 。大學生門診統(tǒng)籌按照每人每年70元的標準進行預(yù)算管理 。
第四條 統(tǒng)籌層次 。原則上以鄉(xiāng)(社區(qū))為統(tǒng)籌單位管理使用基金，逐步探索縣區(qū)內(nèi)統(tǒng)籌使用 。
第五條 政策銜接 。自2020年起不再向個人(家庭)賬戶分配資金，全面開展門診統(tǒng)籌，原個人(家庭)賬戶結(jié)余資金不清零 。住院期間不享受門診統(tǒng)籌待遇 。
第二章 門診待遇
第六條 保障范圍 。參保居民在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱：定點醫(yī)療機構(gòu))發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險“三個目錄”范圍的門診藥品和診療費用 。
第七條 下列情形不納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍：
(一)非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用;
(二)超出門診統(tǒng)籌最高支付限額的門診醫(yī)療費用;
(三)其他不符合《社會保險法》和國家、省、市醫(yī)保政策規(guī)定的費用 。
【洛陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施辦法】第八條 報銷比例及封頂線 。參保居民在基層定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，報銷不設(shè)起付線，報銷比例為50%;一個保障年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為260元/人 。個人(家庭)賬戶余額可沖抵門診醫(yī)療費用個人負擔部分 。大學生門診統(tǒng)籌報銷不設(shè)起付線，符合基金支付范圍的醫(yī)療費用按照不高于80%的比例報銷，統(tǒng)籌基金年度個人最高支付限額為600 元/人 。門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用不納入大病保險和醫(yī)療救助基金支付范圍 。
第九條 門診統(tǒng)籌待遇享受期與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇享受期一致 。
第三章 預(yù)算和結(jié)算
第十條 預(yù)算原則 。門診統(tǒng)籌基金預(yù)算遵循 “總額預(yù)算、超支不補、結(jié)余滾存”的原則，定點醫(yī)療機構(gòu)年度門診統(tǒng)籌支付總費用超過控制標準的，統(tǒng)籌資金不予支付;結(jié)余資金滾存統(tǒng)籌基金，與住院統(tǒng)籌基金調(diào)劑使用 。
第十一條 預(yù)算辦法 。采取“按人頭付費、年初預(yù)撥、年底考核結(jié)算”的辦法預(yù)算年度統(tǒng)籌基金;各預(yù)算單位可以全縣區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))、高校為統(tǒng)籌單位，結(jié)合參保人數(shù)、年均門診人次、次均門診費用水平等因素，制定完善預(yù)算標準和額度 ?？刹扇∧瓿躅A(yù)撥金額不超過全年預(yù)算總額70%，剩余部分可根據(jù)資金使用情況和考核結(jié)果調(diào)劑使用 。
推薦閱讀
- 洛陽城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實施辦法意見征集
- 2022洛陽市電化教育館信息技術(shù)課程期末考試安排
- 2022年洛陽市義務(wù)教育學校招生入學聯(lián)系方式
- 呼和浩特城鄉(xiāng)居民最低生活保障待遇辦理指南
- 外地人可以買成都的居民醫(yī)保嗎？
- 成都集中籌資期外可以參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保嗎?如何參加?
- 合肥長豐朱巷居民在哪可以辦理健康證
- 陜西省內(nèi)異地住院居民醫(yī)保怎么報銷
- 西安門診看病怎么通過居民醫(yī)保報銷
- 崇明區(qū)共有產(chǎn)權(quán)保障房外地居民申請條件