第十二條 結(jié)算辦法 。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，全部錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)結(jié)算管理，實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算 。參保居民完成門(mén)診治療后，只需支付按政策規(guī)定的個(gè)人自付部分，應(yīng)由門(mén)診統(tǒng)籌資金支付的部分，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑結(jié)算票據(jù)及統(tǒng)計(jì)報(bào)表與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算 。
各縣區(qū)要積極探索門(mén)診統(tǒng)籌基金綜合支付方式改革，提高基金使用效率 。
第四章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、村衛(wèi)生室(社區(qū)服務(wù)站)、高校校醫(yī)院(醫(yī)務(wù)室)等公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) ?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足參保居民門(mén)診醫(yī)療服務(wù)需求的，各縣區(qū)可結(jié)合本地實(shí)際情況，將當(dāng)?shù)胤蠗l件縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)范圍 。
第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由縣區(qū)向社會(huì)統(tǒng)一公布，動(dòng)態(tài)管理 。
第十五條 門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，協(xié)議中應(yīng)明確政策標(biāo)準(zhǔn)、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制、參保人員滿意度等內(nèi)容，并不斷完善門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用支出監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，建立動(dòng)態(tài)分析制度 。
第十六條 門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)
(一)嚴(yán)格履行協(xié)議約定，執(zhí)行“三大目錄”及國(guó)家、省、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，為群眾提供方便快捷的結(jié)算服務(wù) 。
(二)按照基金財(cái)務(wù)管理制度規(guī)范使用門(mén)診統(tǒng)籌基金，切實(shí)保障基金安全 。
(三)對(duì)參保人員提供門(mén)診統(tǒng)籌“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù) 。
(四)采取形式多樣的宣傳方式，提高參保人員對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌政策的知曉率 。
(五)成立門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)此項(xiàng)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和管理 。建立健全規(guī)章制度，明確各類(lèi)人員崗位職責(zé)，在顯著位置公示有關(guān)政策規(guī)定和就醫(yī)流程 。
(六)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要因病施治、規(guī)范檢查、合理用藥，規(guī)范開(kāi)展診療服務(wù)行為，不得以任何借口推諉、拒絕參保居民合理的門(mén)診醫(yī)療需求，不得選擇性提供醫(yī)療服務(wù) 。
(七)建立門(mén)診日志登記制度，如實(shí)登記參保人員的基本信息和門(mén)診就醫(yī)情況 。
(八)妥善保管就醫(yī)資料 。將門(mén)診統(tǒng)籌月匯總表、門(mén)診處方和費(fèi)用結(jié)算單(患者本人或監(jiān)護(hù)人簽名)等資料進(jìn)行歸類(lèi)整理，妥善存檔備查 。
第五章 就醫(yī)服務(wù)和管理
第十七條 門(mén)診統(tǒng)籌就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)管理 。參保居民原則上在參保地所屬縣區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療保障服務(wù)，各縣區(qū)可根據(jù)本轄區(qū)基金預(yù)算管理辦法制定本轄區(qū)就醫(yī)范圍 。
參保大中專(zhuān)學(xué)生門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)原則上為本院校所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，高校校醫(yī)院(醫(yī)務(wù)室)不具備服務(wù)條件的，由高校就近選定一家門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代行開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌業(yè)務(wù) 。大學(xué)生寒暑假回原籍期間、在外地實(shí)習(xí)期間發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用按規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo);大學(xué)生在校期間，校醫(yī)院(醫(yī)務(wù)室)診療條件有限，不能滿足參保學(xué)生門(mén)診就診需求的，經(jīng)校方批準(zhǔn)到校外治療并符合門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍的門(mén)診費(fèi)用，納入門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)范圍 。
第十八條 參保居民憑醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，按要求在有關(guān)結(jié)算單據(jù)或村衛(wèi)生室(社區(qū)服務(wù)站)的門(mén)診臺(tái)賬上簽字確認(rèn) 。
第十九條 參保人員門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的劃分 。按照“屬地管理、片區(qū)醫(yī)療”的原則，可以全縣區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))、高校為統(tǒng)籌層次和范圍對(duì)參保人員的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)進(jìn)行劃分 。市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)大學(xué)生門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)計(jì)劃的分配和審核;各縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定本轄區(qū)范圍內(nèi)參保人員定點(diǎn)分配計(jì)劃和經(jīng)辦信息系統(tǒng)審核工作 。
第二十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反門(mén)診統(tǒng)籌政策規(guī)定，弄虛作假、偽造醫(yī)療文書(shū)騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌基金的，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)依法依規(guī)嚴(yán)厲查處 。
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