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蘇州城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷比例、范圍一覽

云知道參保


蘇州城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷比例、范圍一覽


>>>>門診報(bào)銷比例
一、門診費(fèi)用范圍
1.在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)符合規(guī)定的門診費(fèi)用;
2.在本市定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的非處方用藥或持醫(yī)保專用處方購買處方藥的費(fèi)用 。
二、就醫(yī)程序
職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員持社會保障卡、病歷，自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或定點(diǎn)零售藥店購藥 。
三、結(jié)付辦法
1.參保人員符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用(不含門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用)先從個(gè)人賬戶中支付 。
2.參保人員個(gè)人賬戶用完后，每一結(jié)算年度(每年7月至次年6月)內(nèi)，在職職工(含靈活就業(yè)參保人員、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員，下同)個(gè)人自負(fù)600元、退休人員個(gè)人自負(fù)400元后，在規(guī)定限額內(nèi)(在職職工4000元、退休人員4800元)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例結(jié)付，其中：在市區(qū)B級定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、門診部(所)、單位衛(wèi)生所及鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用，按在職職工80%、退休人員90%的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)付;在二級醫(yī)院發(fā)生的門診費(fèi)用，按在職職工75%、退休人員85%的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)付;在三級醫(yī)院、B級定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的門診費(fèi)用，按在職職工60%、退休人員70%的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)付 。
3.參保人員辦妥相應(yīng)診斷認(rèn)定及登記確認(rèn)手續(xù)后發(fā)生的門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定結(jié)付 。門診特定項(xiàng)目包括：尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療、重癥精神病(包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥、偏執(zhí)性精神病、分裂情感性精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴精神障礙、癲癇所致精神障礙)藥物治療、血友病藥物治療、再生障礙性貧血藥物治療、單純性老年白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入手術(shù)、家庭病床 。
4.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生準(zhǔn)字號藥品、醫(yī)療器械(耗材)和診療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)付后，個(gè)人賬戶往年結(jié)余金額超過6000元且上述醫(yī)療費(fèi)用中有自費(fèi)費(fèi)用的，自費(fèi)部分可選擇從個(gè)人賬戶往年結(jié)余金額6000元以上部分中支付 。
四、注意事項(xiàng)
1.參保人員門診就醫(yī)配藥時(shí)，不論醫(yī)保個(gè)人賬戶金額是否用完，都必須攜帶本人社會保障卡，通過劃卡記錄本人醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況和累計(jì)情況，以免影響補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等待遇的享受 。
2.參保人員需門診就醫(yī)購藥，本人不能到場的，可委托他人代辦 。代辦人除出具委托人的社會保障卡、病歷外，還應(yīng)當(dāng)同時(shí)出具委托人和代辦人的有效身份證件 。
3.參保人員在蘇州市區(qū)定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、門診部、診所、單位衛(wèi)生所)門診就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購藥，每日實(shí)時(shí)劃卡結(jié)算不得超過3次(超過3次的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)付);單次配藥超過200元的，還應(yīng)當(dāng)?shù)怯浵嚓P(guān)信息 。
4.除上述規(guī)定以外的門診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)付 。對符合實(shí)時(shí)醫(yī)療救助條件并由市民政局、總工會辦妥醫(yī)療救助申報(bào)登記手續(xù)的參保人員，在市區(qū)救助醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，在享受上述醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，自負(fù)部分每一結(jié)算年度在2000元限額內(nèi)由醫(yī)療救助資金按85%的比例補(bǔ)助 。對經(jīng)批準(zhǔn)享受器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化放療、尿毒癥透析門診特定項(xiàng)目醫(yī)療待遇的參保人員，不受2000元限額限制，其門診醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)部分分別由醫(yī)療救助資金按85%、90%、95%的比例予以補(bǔ)助 。
>>>>住院報(bào)銷比例
一、住院結(jié)付標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行確定起付標(biāo)準(zhǔn)、超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分根據(jù)全年費(fèi)用累計(jì)情況分段按比例結(jié)付辦法 。

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