一、保障范圍
大病保險(xiǎn)的保障范圍為按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，具體包括：
1.個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用(以下簡(jiǎn)稱(chēng)自負(fù)費(fèi)用);
2.在定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和B級(jí)定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)目錄的個(gè)人自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用(以下簡(jiǎn)稱(chēng)合規(guī)自費(fèi)費(fèi)用) 。
【蘇州市大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)辦理指南】以上費(fèi)用需參保人員持本人社會(huì)保障卡，通過(guò)即時(shí)結(jié)算或零星報(bào)銷(xiāo)的方式實(shí)現(xiàn)，并在醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中記錄 。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)
參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)，自負(fù)費(fèi)用累計(jì)達(dá)到8000元的，超過(guò)8000元的部分，大病保險(xiǎn)基金分費(fèi)用區(qū)間段按比例支付;自負(fù)費(fèi)用和合規(guī)自費(fèi)費(fèi)用合計(jì)超過(guò)3萬(wàn)元的部分，大病保險(xiǎn)基金分費(fèi)用區(qū)間段按比例支付 。符合實(shí)時(shí)醫(yī)療救助條件并經(jīng)民政、總工會(huì)辦妥實(shí)時(shí)醫(yī)療救助登記申報(bào)手續(xù)的參保人員，年度累計(jì)自負(fù)費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)降低至4000元，各費(fèi)用區(qū)間段支付比例各提高5個(gè)百分點(diǎn) 。各檔支付可累計(jì)享受 。從2021年度起，具體費(fèi)用區(qū)間段和支付比例如下：
圖源：蘇州市醫(yī)療保障局
三、結(jié)付辦法
大病保險(xiǎn)由政府招標(biāo)確定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦 。對(duì)經(jīng)審核符合大病保險(xiǎn)支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)于費(fèi)用即時(shí)結(jié)算之日或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)零星報(bào)銷(xiāo)辦結(jié)之日的次月底前，將大病保險(xiǎn)待遇發(fā)放至參保人員社會(huì)保障卡加載的蘇州銀行借記賬戶 。
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