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最新 2022年青島市異地就醫(yī)政策( 二 )

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【最新 2022年青島市異地就醫(yī)政策】四、規(guī)范異地醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算管理
（一）參保人在備案有效期內(nèi)辦理入院手續(xù)的，異地住院費(fèi)用可聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算 。
（二）異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)） 。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額執(zhí)行我市政策 。
一個(gè)年度內(nèi)，參保人發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的異地醫(yī)療費(fèi)用，與本市醫(yī)療費(fèi)用累加計(jì)算，不超過本年度最高支付限額 。其中異地住院和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，因各種原因未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，參保人可持醫(yī)院收費(fèi)有效票據(jù)，費(fèi)用匯總明細(xì)清單，出院記錄或門診慢特病病歷，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按參保地目錄進(jìn)行零星報(bào)銷 。
（三）參保人異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算流程
1.參保人異地就醫(yī)前要先辦理異地就醫(yī)備案，其中“臨時(shí)外出就醫(yī)人員”省內(nèi)跨市就醫(yī)不需要備案 。
2.參保人憑社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證或身份證到異地已開通聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)流程和管理服務(wù)規(guī)范 。
3.異地醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算時(shí)，參保人只支付由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠钟舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定支付 。
（四）聯(lián)網(wǎng)結(jié)算異地醫(yī)療費(fèi)用資金流轉(zhuǎn)過程
1.三方對(duì)賬 。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每日查詢異地就醫(yī)結(jié)算信息，發(fā)起日對(duì)賬 。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)進(jìn)行就醫(yī)地、參保地和國(guó)家（或?。┊惖鼐歪t(yī)信息系統(tǒng)的三方對(duì)賬，三方對(duì)賬通過的數(shù)據(jù)作為費(fèi)用清算的依據(jù) 。
2.審核扣款 。我市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)所轄區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)費(fèi)用審核扣款工作，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為涉及的醫(yī)療費(fèi)用不予支付，已支付的違規(guī)費(fèi)用予以扣除，用于沖減該參保地異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用 。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定并且處以違約金的，按規(guī)定處理 。
3.費(fèi)用清算 。作為就醫(yī)地，由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)起清算申請(qǐng)，每月上傳各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)賬確認(rèn)及審核扣款后生成的醫(yī)療費(fèi)用清算信息，未按時(shí)上傳的清算信息，本月不清算 。各區(qū)（市）級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)費(fèi)用清算結(jié)果完成所轄區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就醫(yī)地的資金撥付 。
4.費(fèi)用撥付 。作為參保地，市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向省醫(yī)保中心撥付我市參保人聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地醫(yī)療費(fèi)用 。
五、切實(shí)抓好貫徹落實(shí)
改革調(diào)整參保人異地就醫(yī)醫(yī)保政策，是我省醫(yī)療保障領(lǐng)域深化改革的重要舉措 。各區(qū)（市）負(fù)責(zé)本轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)管理工作，要高度重視，精心組織，抓好落實(shí)工作 。加大宣傳力度，廣泛通過電視、報(bào)刊、網(wǎng)站、微信、微博等媒體宣傳告知群眾，并做好對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宣傳培訓(xùn)工作，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位 。要嚴(yán)格加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的監(jiān)督管理，嚴(yán)禁虛構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用，虛假報(bào)銷、網(wǎng)上網(wǎng)下重復(fù)報(bào)銷的違紀(jì)違規(guī)違法行為 。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好本機(jī)構(gòu)的異地政策落地工作，保障異地就醫(yī)人員合法權(quán)益 。
本通知自2022年1月1日起實(shí)施 。其他文件與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn) 。
青島市醫(yī)療保障局青島市財(cái)政局
2021年12月21日

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