醫(yī)療費用結(jié)算
居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)必須建立符合醫(yī)療保險管理要求的信息系統(tǒng) ， 確保參保居民門診就醫(yī)費用直接結(jié)算 。參保居民憑本人社會保障卡（或醫(yī)保憑證）等有效證件到居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī) ， 只需結(jié)算個人應(yīng)負擔的費用 ， 應(yīng)由門診統(tǒng)籌資金支付的部分 ， 由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向定點醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)療集團）支付 。
居民門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用的支付方式 ， 由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)合縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)一體化打包付費情況確定 ， 可采取總額預(yù)算、按人頭付費的方式 ， 建立以服務(wù)質(zhì)量為主的考核結(jié)算機制 。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、次均費用、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制、參保居民滿意度等落實到醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中 ， 并依據(jù)協(xié)議內(nèi)容對居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)進行服務(wù)質(zhì)量年度考核 ， 考核結(jié)果與基金結(jié)算掛鉤 。
參保居民因病確需轉(zhuǎn)診的 ， 經(jīng)居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)同意后 ， 可轉(zhuǎn)至統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)上級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī) ， 發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費由其門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定報銷 。未經(jīng)轉(zhuǎn)診 ， 在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付 。
【山西居民醫(yī)保門診醫(yī)療費用結(jié)算辦理】參保大學生寒暑假、實習、法定節(jié)假日及休學期間發(fā)生的門診（急診）醫(yī)療費用和經(jīng)本校醫(yī)療機構(gòu)批準轉(zhuǎn)診的門診醫(yī)療費用先由個人全額墊付 ， 回校后憑有效收費票據(jù)、費用明細清單、門診病歷等材料到校醫(yī)療機構(gòu)辦理報銷手續(xù) 。
異地居住并辦理異地就醫(yī)備案的參保居民 ， 在指定的居住地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī) ， 發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用 ， 由本人先行墊付 ， 原則上自費用發(fā)生之日起一年內(nèi) ， 持有效收費票據(jù)、費用明細清單、門診病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù) 。
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