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大同居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌管理實(shí)施細(xì)則

云知道門(mén)診


大同居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌管理實(shí)施細(xì)則


為進(jìn)一步健全完善大同市城鄉(xiāng)居民門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，日前，大同市出臺(tái)了《大同市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌管理實(shí)施細(xì)則》，并將于2021年1月1日起施行 。其中明確規(guī)定，參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，甲類(lèi)藥品和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全額支付的診療項(xiàng)目由門(mén)診統(tǒng)籌基金支付60%，乙類(lèi)藥品和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目由門(mén)診統(tǒng)籌基金支付50%。
不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)
年度最高支付限額200元
《大同市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌管理實(shí)施細(xì)則》適用于大同市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員普通門(mén)診統(tǒng)籌基金的使用與管理 。市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)，居民門(mén)診統(tǒng)籌基金主要用于支付參保居民在本人門(mén)診統(tǒng)籌所轄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用 。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)由門(mén)診統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付的，不得再向參保簽約居民收取一般診療費(fèi) 。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，居民門(mén)診統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用實(shí)行累計(jì)計(jì)算，年度最高支付限額200元，每日每次最高支付限額50元 。未使用的本年度支付限額度不結(jié)轉(zhuǎn)至下年度 。
同時(shí)，居民門(mén)診統(tǒng)籌待遇享受期與基本醫(yī)保待遇享受期相同 。門(mén)診統(tǒng)籌待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，甲類(lèi)藥品和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全額支付的診療項(xiàng)目由門(mén)診統(tǒng)籌基金支付60%，乙類(lèi)藥品和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目由門(mén)診統(tǒng)籌基金支付50%。
參保繳費(fèi)時(shí)須選
一家門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
參保居民在參保繳費(fèi)時(shí)，可在參保地醫(yī)保部門(mén)公布的縣域內(nèi)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單中，自行選擇（或由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定）一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。醫(yī)療資源相對(duì)薄弱的地區(qū)，參保居民可選擇一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和所轄的一所村衛(wèi)生室作為門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。定點(diǎn)高校醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)本校全部在校參保學(xué)生的門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)及管理工作 。
居民門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年一定，參保居民在下一年度參保繳費(fèi)時(shí)未辦理變更登記的，自動(dòng)延續(xù)定點(diǎn) 。
參保居民
憑本人社?？ň歪t(yī)結(jié)算
參保居民到居民門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)時(shí)，須憑本人社會(huì)保障卡（或醫(yī)保憑證）等有效證件，只需結(jié)算個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，應(yīng)由門(mén)診統(tǒng)籌資金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)療集團(tuán)）支付 。參保居民因病確需轉(zhuǎn)診的，經(jīng)居民門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意后，可轉(zhuǎn)至統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)由其門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo) 。
參保大學(xué)生寒暑假、實(shí)習(xí)、法定節(jié)假日及休學(xué)期間發(fā)生的門(mén)診（急診）醫(yī)療費(fèi)用和經(jīng)本校醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人全額墊付，回校后憑有效收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、門(mén)診病歷等材料到校醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù) 。此外，異地居住并辦理異地就醫(yī)備案的參保居民，在指定的居住地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由本人先行墊付，原則上自費(fèi)用發(fā)生之日起一年內(nèi)，持有效收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、門(mén)診病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù) 。
居民門(mén)診
統(tǒng)籌基金支付也有范圍
【大同居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌管理實(shí)施細(xì)則】不符合《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；參保居民在非本人門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；參保居民在本人門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的超出門(mén)診統(tǒng)籌年度最高支付限額的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；參保居民按規(guī)定享受的門(mén)診慢性病治療費(fèi)用和門(mén)診特殊藥品費(fèi)用；參保居民在住院和家庭病床治療期間發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；已納入高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障機(jī)制保障范圍的藥品費(fèi)用；其它不符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用等情形，將不納入門(mén)診統(tǒng)籌基金支付范圍 。

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