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太原市醫(yī)保參保相關(guān)條例

云知道門診


太原市醫(yī)保參保相關(guān)條例


太 原 市 人 民 政 府
關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知
各縣(市、區(qū))人民政府，綜改示范區(qū)、不銹鋼園區(qū)管委會(huì)，市直各委、局、辦，各有關(guān)單位：
為在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”的基礎(chǔ)上，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員待遇水平，進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策，現(xiàn)根據(jù)省政府有關(guān)通知要求，結(jié)合我市實(shí)際，通知如下：
一、完善門診統(tǒng)籌政策
(一)城鄉(xiāng)醫(yī)保門診統(tǒng)籌整合前政策
從2017年7月1日起，將原城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一提高到100元 。門診統(tǒng)籌基金主要支付本人在醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)、醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)和參?；颊唛T診慢性病等普通門診醫(yī)藥費(fèi)用 。按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的門診大額疾病醫(yī)療費(fèi)由住院統(tǒng)籌基金另行支付 。
1.大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌
根據(jù)高校與參保大學(xué)生的實(shí)際簽約人數(shù)，實(shí)行按人頭付費(fèi)方式，確定門診醫(yī)療費(fèi)用總量，按照“總額控制、季度預(yù)撥、年終結(jié)算”的辦法結(jié)算門診統(tǒng)籌費(fèi)用 。
大學(xué)生門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)為：參保大學(xué)生在高校醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由門診統(tǒng)籌金支付，不再設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)，暫按80%的比例支付，門診統(tǒng)籌金年度最高支付限額2000元 。各高校醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在學(xué)年末對(duì)門診統(tǒng)籌費(fèi)用的支出進(jìn)行結(jié)算，結(jié)算后如有結(jié)余，應(yīng)對(duì)門診費(fèi)用較高的學(xué)生實(shí)施二次補(bǔ)助 。具體補(bǔ)助辦法由高校醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)每學(xué)年門診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)余情況制定，報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案 。
2.其他參保人員城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌
城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民按照原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合門診統(tǒng)籌管理辦法，實(shí)行定額支付管理，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金列支，籌資標(biāo)準(zhǔn)為100元，按規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)支付，最高支付限額為100元 。年內(nèi)未使用下年度連續(xù)參保繳費(fèi)的可結(jié)轉(zhuǎn)下年度累計(jì)使用 。
(二)城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌整合后政策
從2018年1月1日起，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度 。門診統(tǒng)籌基金主要保障城鄉(xiāng)居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，及按規(guī)定支付的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)和參?；颊唛T診慢性病等普通門診醫(yī)藥費(fèi)用 。按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的門診大額疾病醫(yī)療費(fèi)由住院統(tǒng)籌基金另行支付 。
門診統(tǒng)籌暫實(shí)行定額支付管理，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支，每人每年籌資和支出標(biāo)準(zhǔn)均為100元 。門診統(tǒng)籌基金由各縣(市、區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，年內(nèi)未使用下年度連續(xù)參保繳費(fèi)的可結(jié)轉(zhuǎn)下年度累計(jì)使用 。門診統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)支付比例為：與家庭醫(yī)生簽約的參保人員按門診醫(yī)療費(fèi)的80%支付，未簽約的按60%支付 。
門診統(tǒng)籌從定額支付管理逐漸過(guò)渡到非定額支付管理，有條件的縣(市、區(qū))可探索非定額支付管理的門診統(tǒng)籌方式,或委托具備資質(zhì)條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌和大學(xué)生醫(yī)保門診統(tǒng)籌經(jīng)辦服務(wù) 。非定額支付管理為門診統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)支付比例按門診醫(yī)療費(fèi)的60%支付，年度內(nèi)最高支付限額不低于200元，不設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)，年內(nèi)未使用的門診統(tǒng)籌基金不再結(jié)轉(zhuǎn)下年度累計(jì)使用 。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生門診統(tǒng)籌支付待遇時(shí)實(shí)行即時(shí)結(jié)算，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定期結(jié)算 。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人數(shù)，合理預(yù)算分配門診統(tǒng)籌所需基金總量，實(shí)行總額預(yù)算管理 。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金結(jié)余部分，全部納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理 。

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