門診統(tǒng)籌就醫(yī)及費(fèi)用支付重點(diǎn)放在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等二級以下基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)制定并采取相應(yīng)措施，引導(dǎo)參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) 。簽約服務(wù)原則上應(yīng)當(dāng)采取團(tuán)隊服務(wù)形式，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立適合醫(yī)保制度管理的家庭醫(yī)生團(tuán)隊 。家庭醫(yī)生團(tuán)隊在城市包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生或執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士等;在農(nóng)村包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生或執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、防保人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生等 。
市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要指導(dǎo)各縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌監(jiān)督管理和具體承辦工作 。
1.參保居民在辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記繳費(fèi)時選擇一家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。
2.各縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議，服務(wù)協(xié)議中規(guī)范家庭簽約醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容 。充分發(fā)揮和規(guī)范家庭簽約醫(yī)生對參保人員的疾病預(yù)防、健康咨詢、健康指導(dǎo)作用 。家庭簽約醫(yī)生為簽約居民提供全程服務(wù)、上門服務(wù)、錯時服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等多種形式的服務(wù)，原則上每名家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人數(shù)不超過1000人 。
3.市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要協(xié)調(diào)財政部門及時劃撥門診統(tǒng)籌基金，確保門診統(tǒng)籌工作順利開展 。
4.各門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須按相關(guān)政策規(guī)定認(rèn)真審核，及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查后按規(guī)定支付已發(fā)生的費(fèi)用 。
5.縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對門診統(tǒng)籌基金使用和結(jié)余情況進(jìn)行實(shí)地和賬務(wù)監(jiān)督檢查，對違法違規(guī)行為及時查處 。
6.各門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定具體實(shí)施方案，并將家庭簽約醫(yī)生資質(zhì)上報縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備查 。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌操作細(xì)則由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定 。2018年后大學(xué)生門診統(tǒng)籌仍按原規(guī)定執(zhí)行，籌資、待遇水平和管理辦法保持不變 。
二、完善住院待遇政策
【太原市醫(yī)保參保相關(guān)條例】(一)統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇支付標(biāo)準(zhǔn) 。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，住院醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例標(biāo)準(zhǔn)如下：
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院待遇標(biāo)準(zhǔn)
(二)提高支付比例 。嚴(yán)格控制醫(yī)保目錄外的藥品、檢查、診療項(xiàng)目占比和高值耗材的使用，醫(yī)保目錄內(nèi)統(tǒng)籌基金在各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例按上表規(guī)定執(zhí)行 。
(三)確定最高支付限額 。年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付住院費(fèi)用封頂線為7萬元 。
(四)降低起付標(biāo)準(zhǔn) 。參保人員年內(nèi)二次以后住院費(fèi)用報銷起付標(biāo)準(zhǔn)比現(xiàn)行起付標(biāo)準(zhǔn)降低50% 。
(五)統(tǒng)一用藥品種范圍 。農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民執(zhí)行統(tǒng)一醫(yī)保藥品目錄 。
三、提高大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平
(一)提高籌資標(biāo)準(zhǔn) 。2017年7月1日起，原城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年不低于50元 。2018年1月1日起，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民大病保險，城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)的8—10%標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行招標(biāo) 。
(二)提高待遇水平 。參保人員因患大病住院或門診大額疾病治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付后，個人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過10000元以上的部分，支付標(biāo)準(zhǔn)如下：
1.起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額 。年內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為1萬元，最高支付限額為40萬元，包括醫(yī)療年度內(nèi)二次補(bǔ)償金額 。醫(yī)療年度內(nèi)首次享受大病醫(yī)療保險后，再次及多次住院的，不再設(shè)立起付線 。
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