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蘇州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施意見( 三 )

云知道醫(yī)保


推進(jìn)支付方式改革，執(zhí)行統(tǒng)一的總額控制下的多元復(fù)合付費(fèi)方式，探索開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi) 。（市醫(yī)保局牽頭負(fù)責(zé)，市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委、市社保中心、各市<區(qū)>政府<管委會>配合實(shí)施） 。
（五）統(tǒng)一定點(diǎn)管理 。
全市制定并執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法；實(shí)行分級分類、精細(xì)化管理，健全能進(jìn)能出的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，對申請納入?yún)f(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一的準(zhǔn)入條件、評估規(guī)則和工作流程；執(zhí)行統(tǒng)一的各類各級定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議文本和考核辦法，明確權(quán)利責(zé)任義務(wù)，細(xì)化違約情形及相應(yīng)處理措施 。加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議簽訂管理和協(xié)議執(zhí)行監(jiān)管，定期組織開展協(xié)議履行情況監(jiān)督檢查 。（市醫(yī)保局、市社保中心牽頭負(fù)責(zé)）
（六）加快統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè) 。
制定全市“智慧醫(yī)?！毙畔⒒ㄔO(shè)規(guī)劃 。依托現(xiàn)有信息系統(tǒng)，加強(qiáng)部門間信息共享，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中、服務(wù)向下延伸，以滿足基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理要求 。按照國家和省統(tǒng)一的建設(shè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，2020年12月31日前構(gòu)建市級集中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，為統(tǒng)一規(guī)范基本政策以及經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理等提供有力的支撐 。（市醫(yī)保局牽頭負(fù)責(zé)，市大數(shù)據(jù)局、市財(cái)政局、市人社局、市社保中心、各市<區(qū)>政府<管委會>配合實(shí)施）
保障措施
（一）強(qiáng)化擴(kuò)面征繳及預(yù)算編制執(zhí)行 。
完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)制，進(jìn)一步提高征管效能 。醫(yī)療保障部門要會同人力資源社會保障、稅務(wù)等部門深入實(shí)施全民參保計(jì)劃，完善全民參保登記數(shù)據(jù)庫，強(qiáng)化部門間數(shù)據(jù)共享和比對，推動(dòng)擴(kuò)面工作向精確管理轉(zhuǎn)變，基本實(shí)現(xiàn)法定人員應(yīng)保盡保，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)繳盡繳 。加強(qiáng)基金預(yù)算的嚴(yán)肅性，嚴(yán)格規(guī)范基金收支內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和范圍，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行約束力，層層壓實(shí)工作責(zé)任 。（市醫(yī)保局牽頭負(fù)責(zé)，市人社局、市稅務(wù)局、市社保中心、各市<區(qū)>政府<管委會>配合實(shí)施） 。
（二）強(qiáng)化基金管理監(jiān)督 。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金?？顚Ｓ茫坏糜糜谄胶庳?cái)政預(yù)算 。各地醫(yī)療保障部門要會同財(cái)政、稅務(wù)、衛(wèi)生健康等部門定期對基金征繳、支付及管理等環(huán)節(jié)開展監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)查處存在問題，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩暾?。加強(qiáng)對基金運(yùn)行情況的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，建立基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定切實(shí)可行的基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案 。（市醫(yī)保局牽頭負(fù)責(zé)，市公安局、市市場監(jiān)管局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委、市稅務(wù)局、市社保中心、各市<區(qū)>政府<管委會>配合實(shí)施） 。
（三）強(qiáng)化分級診療制度建設(shè) 。
完善不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，合理拉開基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)間報(bào)銷水平差距，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例，鼓勵(lì)并規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診 。同時(shí)，要進(jìn)一步加強(qiáng)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，充分發(fā)揮全科醫(yī)生、家庭簽約醫(yī)生健康“守門人”和醫(yī)保費(fèi)用控制“守門人”作用，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和首診服務(wù)利用率，切實(shí)為患者提供便捷服務(wù)，鞏固分級診療成果，引導(dǎo)參保人員合理有序就醫(yī)，防止因基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌沖擊分級診療制度 。（市醫(yī)保局牽頭負(fù)責(zé)，市衛(wèi)生健康委、市稅務(wù)局、市社保中心、各市<區(qū)>政府<管委會>配合實(shí)施） 。
組織領(lǐng)導(dǎo)
（一）加強(qiáng)組織實(shí)施 。
實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，是加強(qiáng)醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要內(nèi)容，事關(guān)改革、發(fā)展和穩(wěn)定 。各地要提高政治站位，強(qiáng)化大局意識，堅(jiān)持以人民為中心，切實(shí)把這項(xiàng)工作擺上重要位置，做到主要領(lǐng)導(dǎo)親自過問、分管領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)，一級抓一級、層層抓落實(shí)，確保領(lǐng)導(dǎo)到位、責(zé)任到位、工作到位 。尤其是由于政策和待遇調(diào)整引發(fā)的社會群體問題，各地要高度重視，壓實(shí)責(zé)任，按照屬地原則，就地解決，密切跟蹤參保人員反映的訴求，做好社會穩(wěn)定工作 。

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