株洲市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則一覽
為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險(簡 稱“職工醫(yī)?！?制度，根據《湖南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》(湘政辦 發(fā)〔2022〕12號)，結合我市實際，制定本實施細則 。
第一條本實施細則適用于本市職工醫(yī)保參保人員 。
第二條職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌(簡稱“門診統(tǒng)籌”)待遇享 受期與職工醫(yī)保待遇享受期一致 。
第三條職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中 列支 。
第四條 參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構就診 ， 一個自然年度內發(fā)生的政策范圍內的門診醫(yī)療費用，起付標準金額累計不 超過300元 。起付標準以上、最高支付限額以下，政策范圍內門診統(tǒng)籌基金按下列標準支付：
(-)一級醫(yī)療機構及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不設起付標準，按 70%比例支付;
(二) 二級醫(yī)療機構起付標準200元，按60%比例支付;
(三) 三級醫(yī)療機構起付標準300元，按60%比例支付;
(四) 一個自然年度內，門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為在職 職工1500元、退休人員2000元;
(五)門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額不予結轉，不計入職 工醫(yī)保年度最高支付限額 。
第五條 符合規(guī)定的“互聯網+”門診醫(yī)療服務 ， 按照互聯 網醫(yī)院依托的實體定點醫(yī)療機構結算政策進行報銷 。通過持定點 醫(yī)療機構門診醫(yī)師處方、醫(yī)保醫(yī)師電子流轉處方到符合條件的定點零售藥店配藥，按開具處方的定點醫(yī)療機構結算政策進行報 銷 。
第六條門診統(tǒng)籌基金支付范圍與基本醫(yī)療保險基金支付范 圍一致，即國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項 目目錄和醫(yī)用耗材目錄范圍;不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，門診統(tǒng)籌基金不予支付 。
第七條急診搶救在72小時內轉為住院治療的，急診搶救醫(yī) 療費用與住院費用合并計算;急診搶救死亡的 ， 在基本醫(yī)療保險 支付范圍內不設起付標準，參照住院政策支付;其他急診費用按門診統(tǒng)籌標準支付 。
第八條參保人員享受住院待遇期間 ， 不享受門診統(tǒng)籌和慢 特病門診待遇;享受“雙通道”管理藥品和慢特病門診待遇的醫(yī) 療費用 ， 不同時納入門診統(tǒng)籌待遇 。
第九條參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構就診發(fā)生的政策 范圍內的門診醫(yī)療費用，只需支付個人自負部分 。應由門診統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保障經辦機構與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構 按相關規(guī)定結算 。參保人員在非定點醫(yī)藥機構或未在定點醫(yī)藥機
構直接結算的門診統(tǒng)籌費用 ， 不納入醫(yī)保經辦機構零星報銷范 圍，其門診費用由個人自付或個人賬戶支付 。
第十條 從2023年1月1日起，職工醫(yī)保參保人員個人賬戶 按以下方式計入：
(-)在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入, 計入標準為職工本人參保繳費基數的2%;
(二) 退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入 ， 劃入額度為75元/月 。職工醫(yī)保參保人員在完成醫(yī)療保險退休手續(xù)的次 月起變更為退休人員計入方式;
(三) 以單建統(tǒng)籌、不設個人賬戶方式參保繳費的在職職工和退休人員不計入個人賬戶 。
第十一條 個人賬戶可以用于支付下列費用：
(-)參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構 就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥 品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用;
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