一、醫(yī)保政策內(nèi)及醫(yī)保政策外報(bào)銷案例
參保人：廖先生，67歲
病因：主動(dòng)脈夾層
治療費(fèi)用;醫(yī)療費(fèi)用共31.21萬(wàn)元，其中醫(yī)?；饒?bào)銷15.79萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷4.28萬(wàn)元，個(gè)人需要承擔(dān)11.14萬(wàn)元 。
“惠醫(yī)?！眻?bào)銷計(jì)算：
①個(gè)人自付比例部分保障(醫(yī)保政策內(nèi)費(fèi)用保障)
(醫(yī)保政策內(nèi)費(fèi)用-10000)*0.95
=(12252.43-10000)*0.95
=2139.81元
②個(gè)人自負(fù)比例部分和自費(fèi)部分保障(醫(yī)保政策外費(fèi)用保障)
(醫(yī)保政策外費(fèi)用-12000)*0.5
=(99095.53-12000)*0.5
=43547.77
“惠醫(yī)?！焙嫌?jì)報(bào)銷費(fèi)用：
個(gè)人自付比例部分保障(醫(yī)保政策內(nèi)費(fèi)用保障)+個(gè)人自負(fù)比例部分和自費(fèi)部分保障(醫(yī)保政策外費(fèi)用保障)
=2139.81+43547.77
=45687.58元
對(duì)于廖先生的住院費(fèi)用，“惠醫(yī)?！焙嫌?jì)報(bào)銷45687.58元 。
二、異地就醫(yī)案例
參保人：周奶奶，62歲
周奶奶外出深圳時(shí)，因腦動(dòng)脈狹窄需要立即進(jìn)行搶救治療，此次醫(yī)療類別屬于急診住院，納入“惠醫(yī)保”報(bào)銷范圍 。
周奶奶醫(yī)療費(fèi)用共11.80萬(wàn)元，其中醫(yī)?；饒?bào)銷5.72萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷0.94萬(wàn)元，個(gè)人需要承擔(dān)5.14萬(wàn)元 。
“惠醫(yī)?！眻?bào)銷情況：
保障1：醫(yī)保政策內(nèi)費(fèi)用保障
(個(gè)人支付金額-先行自付金額-超限價(jià)自費(fèi)費(fèi)用-全自費(fèi)金額-起付線)*0.95
=(51425.88-0-0-40932.9-10000)*0.95
=468.33
備注：醫(yī)保政策內(nèi)費(fèi)用保障起付線為10000元
保障2：醫(yī)保政策外費(fèi)用保障
(先行自付金額+超限價(jià)自費(fèi)費(fèi)用+全自費(fèi)金額-12000)*0.5
【2023惠州惠醫(yī)保理賠案例】=(0+0+40932.9-12000)*0.5
=14466.45
備注：因醫(yī)保政策外費(fèi)用保障實(shí)行分段累計(jì)的階梯式報(bào)銷方式，1.2 萬(wàn)元(不含)至10 萬(wàn)元(含)的部分按50%報(bào)銷;10 萬(wàn)元(不含)以上的部分按70%報(bào)銷，而李奶奶的醫(yī)保政策外費(fèi)用=先行自付金額+超限價(jià)自費(fèi)費(fèi)用+全自費(fèi)金額=0+0+40932.9=40932.9<100000，只按50%比例計(jì)算醫(yī)保政策外費(fèi)用報(bào)銷金額 。
“惠醫(yī)保”合計(jì)報(bào)銷金額：
保障1醫(yī)保政策內(nèi)費(fèi)用保障+保障2醫(yī)保政策外費(fèi)用保障
=468.33+14466.45
=14934.78
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