大連職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌慢病報(bào)銷政策（2023年1月1日起實(shí)施）
?。ㄒ唬┐穌?。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診治療慢特病所發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，納入門診慢特病的保障范圍 。我市門診慢特病病種目錄、待遇享受期、待遇水平按規(guī)定（附件1）執(zhí)行 。全省統(tǒng)一規(guī)范的部分慢特病病種的費(fèi)用保障范圍按遼寧省規(guī)定（附件2）執(zhí)行 。醫(yī)保單獨(dú)結(jié)算的高值藥品，不納入門診慢特病費(fèi)用保障范圍 。
參?；颊呖梢酝瑫r(shí)享有多項(xiàng)門診慢特病待遇，但同一病種下細(xì)分病種待遇不可兼得 。門診慢特病待遇與普通門診統(tǒng)籌待遇可以兼得 。一筆門診醫(yī)療費(fèi)用只能按一項(xiàng)待遇支付 。參保人員中途享受門診慢特病待遇的 ， 按月計(jì)算當(dāng)年最高支付限額 。門診慢特病年度最高支付限額為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合計(jì)支付金額 。住院期間發(fā)生的透析相關(guān)費(fèi)用納入住院費(fèi)中按照住院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷 。
?。ǘ┐魷硎芷?。門診慢特病待遇享受期期滿，停止享受待遇資格，仍需繼續(xù)治療的，應(yīng)再次申請(qǐng)認(rèn)定 。對(duì)滿足慢特病患者待遇享受期為長(zhǎng)期或5年的，且認(rèn)定后連續(xù)24個(gè)月未發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的，停止其享受待遇資格 。
?。ㄈ┚旆?。參保人員須經(jīng)檢診認(rèn)定后方能享受門診慢特病待遇 。市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心負(fù)責(zé)按照全省統(tǒng)一的門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程做好病種認(rèn)定、就醫(yī)結(jié)算等經(jīng)辦服務(wù)工作 。
?。ㄋ模┩肝黿崴惴絞?。門診透析費(fèi)用采用醫(yī)保統(tǒng)籌基金按月度人頭包干支付標(biāo)準(zhǔn)與統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，半年平衡，超支不補(bǔ) ， 結(jié)余合理留用 。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金每人每月包干定額為7300元，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金支付額低于包干定額總量90%的，按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算；超過90%及以上的 ， 按人頭包干定額總量結(jié)算 。
附件1
職工醫(yī)保門診慢特病待遇表
序號(hào)
病種代碼
細(xì)分病種
病種（保障）范圍說明
待遇時(shí)限
限額時(shí)期
支付限額（元）
起付標(biāo)準(zhǔn)
支付比例
定點(diǎn)范圍
1
M00101
耐藥性結(jié)核病
2年
年限額
統(tǒng)籌基金年度限額
0
85%
大連市公共衛(wèi)生臨床中心
2
M00501
惡性腫瘤（放化療）
包括膀胱灌注治療以及神經(jīng)系統(tǒng)等部分良性腫瘤放化療
1年
年限額
統(tǒng)籌基金年度限額
0
85%
二級(jí)及以上醫(yī)院
M00508
惡性腫瘤（內(nèi)分泌治療）
包括乳腺癌和前列腺癌
5年
季限額
4000
0
85%
三級(jí)醫(yī)院、市婦女兒童醫(yī)療中心及區(qū)市縣中心醫(yī)院
M00509
惡性腫瘤（鎮(zhèn)痛治療）
包括鎮(zhèn)痛治療和輔助治療
2年
年限額
26000
0
85%
二級(jí)及以上醫(yī)院
3
M00821
白血?。ǚ嘔疲?
1年
年限額
統(tǒng)籌基金年度限額
0
85%
二級(jí)及以上醫(yī)院
4
M01240
血友病輕型
5年
年限額
28000
0
85%
三級(jí)醫(yī)院
M01241
血友病中型
5年
年限額
64000
0
85%
三級(jí)醫(yī)院
M01242
血友病重型
長(zhǎng)期
年限額
統(tǒng)籌基金年度限額
0
85%
三級(jí)醫(yī)院
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