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2023江門醫(yī)保報銷比例+額度一覽( 二 )

云知道醫(yī)保


1.參加職工醫(yī)保參保人在選定一家一級及以下定點醫(yī)療機構基礎上，可在二級或三級定點醫(yī)療機構中再選定一家，享受普通門診待遇，由職工醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付 。
2.當月累計未達到最高支付限額 ， 可結轉到下月使用;年度累計未達到最高支付限額，不可結轉下年度使用 。參保人門診定點機構選定后，基本醫(yī)療保險年度內原則上不得變更 。下一基本醫(yī)療保險年度需變更的 ， 應在本年10月至12月辦理變更手續(xù) 。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門診定點機構 。
3.表中“二級或三級”“辦理轉診手續(xù)”是指參保人員經一級及以下選定醫(yī)療機構轉診后30日內(即每次門診轉診的有效期為30日，超過有效期需重新辦理轉診手續(xù)，方可按轉診的基金支付比例享受待遇，下同)在本人選定的二級或三級定點醫(yī)療機構就醫(yī)的情形 。
4.表中“非選定的定點醫(yī)療機構”“辦理轉診手續(xù)”是指參保人員經選定醫(yī)療機構轉診后30日內在非選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)的情形 。
三、職工醫(yī)保門診特定病種待遇
職工醫(yī)保門診特定病種待遇特定病種類別特定病種范圍基金累計支付限額基金支付比例一類1.精神分裂癥；2.分裂情感性障礙；3.持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?.雙相（情感）障礙；5.癲癇所致精神障礙；6.精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙；7.惡性腫瘤(放療)；8.惡性腫瘤(化療 ， 含生物靶向藥物、內分泌治療)；9.慢性腎功能不全（血透治療）；10.慢性腎功能不全（腹透治療）；11.腎臟移植手術后抗排異治療；12.心臟移植手術后抗排異治療；13.肝臟移植手術后抗排異治療；14.肺臟移植手術后抗排異治療；15.其他器官移植抗排異；16.造血干細胞移植后抗排異治療；17.肺動脈高壓；18.血友?。?9.耐多藥肺結核 。按住院費用結算方式由基金按規(guī)定支付，不設起付標準 。二類20.重型β地中海貧血；21.丙型肝炎（HCV RNA陽性）；22.多發(fā)性硬化 。23.骨髓增生異常綜合癥；24.骨髓纖維化；25.C型尼曼匹克?。?6.地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）；27.肢端肥大癥；28.克羅恩?。?29.潰瘍性結腸炎；30.新冠肺炎出院患者門診康復治療 。10200元/季度1.本市一級及以下定點醫(yī)療機構基金支付比例為84% 。三類31.慢性腎功能不全（非透析治療）；32.惡性腫瘤（非放療化療）；33.艾滋?。?4.肝硬化；35.活動性肺結核；36.再生障礙性貧血；37.慢性乙型肝炎；38.腦血管疾病后遺癥；39.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；40.慢性阻塞性肺疾?。?41.強直性脊柱炎；42.濕性年齡相關性黃斑變性；43.糖尿病黃斑水腫；44.視網膜靜脈阻塞所致黃斑水腫；45.脈絡膜新生血管；46.銀屑?。?/td>4200元/季度2.本市其他定點醫(yī)療機構基金支付比例為80% 。四類47.冠心?。?8.糖尿?。?9.高血壓?。?0.精神?。ㄖ匭躍竇膊〕猓?1.癲癇；52.帕金森?。?3.類風濕關節(jié)炎；54.慢性心功能不全；55.支氣管哮喘 。1200元/季度注：
1.上表“基金累計支付限額”是指門診特定病種醫(yī)療費用季度實際基金支付累計額 。職工醫(yī)保參保人享受門診特定病種待遇，由職工醫(yī)保基金按規(guī)定支付 。
2.職工醫(yī)保參保人患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種季度支付限額增加360元 。
3.當季度累計最高支付限額，均不能結轉下季度使用 。
4.門診特定病種人員到市外定點醫(yī)療機構就診等情形 ， 支付比例低于本市相同級別醫(yī)療機構10個百分點;急診人員因急診和搶救在市內、市外非定點醫(yī)療機構就診，支付比例低于本市三級定點醫(yī)療機構10個百分點 。
5.其中“活動性肺結核”和“耐多藥肺結核”應在我市以及經批準的市外肺結核?？品乐伍T診定點醫(yī)療機構就診，基金才予以支付;重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙(偏執(zhí)性精神病)、雙相(情感)障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾病;精神病和重性精神疾病應當在精神?？崎T診定點醫(yī)療機構或定點綜合醫(yī)院精神?？埔约敖浥鷾实钠渌Ц肚樾吾t(yī)療機構就診，基金才予以支付 。

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