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陜西省銅川市職工醫(yī)保政策原文

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陜西省銅川市職工醫(yī)保政策原文


銅川市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法
第一章總 則
第一條 為進一步健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題 ， 切實減輕其醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)、《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》(陜政辦發(fā)〔2022〕2號)有關(guān)要求 ， 結(jié)合我市實際 ， 制定本實施辦法 。
第二條本辦法適用于全市職工醫(yī)保參保人員 。
第二章 普通門診統(tǒng)籌保障機制
第四條 建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障機制，將參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍 。
第五條 普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)及政策范圍內(nèi)支付比例 。
(一)一個自然年度內(nèi)普通門診統(tǒng)籌起付線為200元;
(二)在職職工普通門診統(tǒng)籌支付比例為一級醫(yī)療機構(gòu)(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)70% ， 二級醫(yī)療機構(gòu)60%，三級醫(yī)療機構(gòu)50% 。退休人員支付比例按醫(yī)療機構(gòu)級別相應(yīng)提高5% 。
第六條 設(shè)置普通門診統(tǒng)籌最高支付限額，在職職工年度最高支付限額為800元，退休人員年度最高支付限額為1000元 。按月繳費的參保人員年度實際支付限額與繳費月數(shù)掛鉤，即年度最高支付限額/12×繳費月數(shù) 。
第七條 職工普通門診統(tǒng)籌基金年度支付限額僅限本人在當(dāng)年使用 ， 跨年不結(jié)轉(zhuǎn) 。
第八條 根據(jù)全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保門診慢性病、特殊疾病(以下統(tǒng)稱門診慢特病)保障政策，規(guī)范門診慢特病病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡 。對部分適合在門診開展，比住院更經(jīng)濟方便的慢特病特殊治療，可參照住院待遇進行管理，更好減輕參?；颊哚t(yī)療費用負(fù)擔(dān)，鼓勵患者在門診就醫(yī) 。
第九條 參保人員享受住院醫(yī)療待遇時，不享受普通門診待遇 。參保人員普通門診與門診慢特病、特殊藥品待遇有交叉時，優(yōu)先使用門診慢特病、特殊藥品待遇，不得重復(fù)享受 。
第十條 調(diào)整門診特殊檢查特殊治療政策 。參保職工門診使用基本醫(yī)療保險診療項目中標(biāo)注為特殊檢查特殊治療的，執(zhí)行普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn) 。
第十一條 完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制 。普通門診費用暫按項目付費，實施期間付費政策發(fā)生調(diào)整的 ， 按照調(diào)整后政策執(zhí)行 。積極探索對基層醫(yī)療服務(wù)實行按人頭付費機制 。支持定點醫(yī)療機構(gòu)在門診開展中醫(yī)藥傳統(tǒng)特色療法 。
第三章 個人賬戶
第十二條 個人賬戶計入辦法 。
(一)在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金 。
(二)退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為實施改革當(dāng)年全市退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右，每人每月劃入75元 。個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)按照國家和省上政策要求，實行動態(tài)調(diào)整 。
(三)調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強門診共濟保障功能，提高參保人員門診待遇 。
(四)在職轉(zhuǎn)退休 ， 按年參保繳費的從次年起為其變更個人賬戶計入比例和標(biāo)準(zhǔn)，按月參保繳費的從次月起為其變更個人賬戶計入比例和標(biāo)準(zhǔn) 。

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