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云知道

第28個(gè)全國(guó)腫瘤防治宣傳周剛剛過(guò)去不久，今年宣傳周的主題是“癌癥防治 ， 早早行動(dòng)” 。倡導(dǎo)每個(gè)人做自身健康的第一責(zé)任人，主動(dòng)參與癌癥防治 ， 做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，切實(shí)遏制癌癥對(duì)大眾的危害 。
肺癌作為我國(guó)發(fā)病率和死亡率均居首位的惡性腫瘤，堪稱“癌癥頭號(hào)殺手” 。根據(jù)組織病理學(xué)特點(diǎn)的不同，肺癌分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌 。其中非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）占所有肺癌的85%，肺腺癌、鱗癌等都屬于非小細(xì)胞肺癌 。
針對(duì)肺癌中的這些常見(jiàn)類型，目前有多種治療手段和藥物可供選擇 。但有一種極為罕見(jiàn)的肺癌類型——NUT癌，目前卻還沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的治療手段，下文我們結(jié)合病例帶大家初步了解 。
NUT癌是什么？NUT在英文里的意思是“堅(jiān)果”，不過(guò)這兒它和堅(jiān)果沒(méi)什么關(guān)系，NUT是“睪丸核蛋白”的簡(jiǎn)稱 。NUT癌是一種組織起源不明的罕見(jiàn)的高度侵襲性惡性腫瘤，好發(fā)于兒童、青年的中線器官，因此又被稱為中線癌 。
Kees和Kubonishi分別于1991年首先報(bào)道了這一罕見(jiàn)類型腫瘤 。2015年，世界衛(wèi)生組織（WHO）修訂了其2004年版的肺部腫瘤分類，將NUT癌納入其中，全稱“伴睪丸核蛋白（NUT）基因重排的中線癌” 。這類腫瘤可以發(fā)生在人體各個(gè)部位，共同點(diǎn)是存在NUT基因突變 。
肺部出現(xiàn)陰影，炎癥還是腫瘤？33歲的A先生因兩周內(nèi)多次出現(xiàn)少量咯血到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診 。他平時(shí)身體健康，生活習(xí)慣良好 ， 從不吸煙，工作中也沒(méi)有接觸過(guò)有毒有害物質(zhì) 。醫(yī)生還了解到他的親屬也沒(méi)有罹患惡性腫瘤、自身免疫疾病及凝血障礙疾病的病史 。
隨后醫(yī)生為A先生完善了輔助檢查 。血化驗(yàn)報(bào)告提示僅有輕度貧血，其他正常 。胸部CT顯示左下肺有一個(gè)大小3.4×4.4公分的陰影 ， 周圍是磨玻璃樣改變，右肺存在直徑最大0.3公分的散在實(shí)性結(jié)節(jié)（圖1A） 。結(jié)合病史，磨玻璃陰影可能和出血有關(guān)，A先生首先接受了抗感染和對(duì)癥治療 。
治療的療效如何？陰影究竟是不是炎癥呢？一個(gè)月后，A先生再次到門(mén)診隨訪胸部CT 。他的咯血癥狀確實(shí)好轉(zhuǎn)，磨玻璃樣陰影消散了，但此時(shí)胸部CT上卻看到了磨玻璃改變下的腫塊影—陰影面積增大至4.9×4.2公分；此外，CT還顯示A先生的第7胸椎（T7） 出現(xiàn)溶解性病變，右鎖骨上、右氣管上段和隆突下淋巴結(jié)腫大（圖1B） 。

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圖1. A先生首次就診（A）、4周后（B）、20周后（C）的胸部CT表現(xiàn)
病灶是肺鱗癌？顯然，這個(gè)病灶沒(méi)有當(dāng)初想象的那么簡(jiǎn)單 。醫(yī)生隨即為A先生進(jìn)行了超聲支氣管鏡檢查，通過(guò)穿刺腫塊取材送病理學(xué)檢查 。病理醫(yī)生在鏡下找到了低分化的腫瘤細(xì)胞，為了區(qū)分組織學(xué)亞型 ， 他們進(jìn)一步進(jìn)行免疫組化染色，結(jié)果提示AE1/AE3（+）、 CAM5.2（+）、p63（+）、p40部分（+）；而TTF1、NapsinA、CD56、Synaptophysin和Chromogranin A均為（-） 。Ki-67增殖指數(shù)高達(dá)30%（數(shù)值越高代表腫瘤增殖越快） ， PD-L1低表達(dá)（TPS評(píng)分＜1%） 。這些結(jié)果提示“低分化鱗狀細(xì)胞癌” 。
最終診斷：NUT肺癌由于出現(xiàn)了血道轉(zhuǎn)移，A先生只能接受姑息治療 。根據(jù)他的組織類型和Ki-67指數(shù)，醫(yī)生推薦馬上開(kāi)始一線使用帕博利珠單抗聯(lián)合白蛋白紫杉醇和卡鉑治療 。不久后，A先生送檢Sema4實(shí)體瘤檢測(cè)報(bào)告提示，他的基因組存在NUT-BRD4融合突變 ， 他的修正診斷為“左肺低分化NUT-C，c-T2bN3M1c，IVB期” 。同時(shí)不理想的化療療效，也不支持先前單純低分化鱗癌的診斷 。PET-CT及MRI檢查 ， 提示A先生T4、T8-T10、T12椎體出現(xiàn)了新的多發(fā)轉(zhuǎn)移 。隨后，他便接受了針對(duì)這些部位的放射治療 。

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