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2022桂林惠民保理賠須知( 四 )

云知道被保險人


【責(zé)任免除】
1、因下列情形之一導(dǎo)致被保險人發(fā)生住院或門診特定病種、門診慢性病種醫(yī)療費用支出的 ， 本公司不承擔(dān)給付基本醫(yī)保目錄支付范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用補(bǔ)償責(zé)任（保障責(zé)任一）：
（1）《中華人民共和國保險法》規(guī)定的不予支付的事項；
（2）被保險人所屬基本醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的不予支付的項目和費用 。
（3）工傷（含職業(yè)?。?、生育發(fā)生的醫(yī)療費用 。
（4）參保人享受當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險待遇 ， 但因個人原因未使用所屬基本醫(yī)療保險報銷的 ， 本產(chǎn)品不承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任 。
2、因下列情形之一導(dǎo)致被保險人發(fā)生《桂林惠民保特定高額藥品目錄》藥品費用支出的 ， 本公司不承擔(dān)給付基本醫(yī)保目錄范圍外惡性腫瘤及罕見病特殊藥品費用補(bǔ)償責(zé)任（保障責(zé)任二）：
（1）藥品處方的開具與本產(chǎn)品《桂林惠民保特定高額藥品目錄》的支付范圍不符 。
（2）未在保險人指定的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或藥店購買的藥品 。
（3）每次藥品處方超過壹個月以上部分的藥品費用 。
（4）藥品處方的開具與本產(chǎn)品《桂林惠民保特定高額藥品目錄》中所列明的適應(yīng)癥用法用量不符或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明被保險人所患疾病符合使用特定藥物的指征 。
（5）被保險人的疾病狀況 ， 經(jīng)審核 ， 確定對藥品已經(jīng)耐藥 ， 而產(chǎn)生的費用（耐藥：指以下兩種情況之一 ：實體腫瘤病灶按照RECIST（實體瘤治療療效評價標(biāo)準(zhǔn)）出現(xiàn)疾病進(jìn)展 ， 即定義為耐藥 。非實體腫瘤在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn) ， 經(jīng)規(guī)范治療后 ， 按相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)的指南規(guī)范 ， 對患者骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞、特定基因檢測等結(jié)果進(jìn)行綜合評價 ， 得出疾病進(jìn)展的結(jié)論 ， 即定義為耐藥 。）
（6）被保險人符合慈善援助用藥申請 ， 但因被保險人個人原因未提交相關(guān)申請或者提交的申請材料不全 ， 導(dǎo)致援助項目申請未通過而發(fā)生的藥品費用；被保險人通過援助審核 ， 但因被保險人原因未領(lǐng)取援助藥品 ， 視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權(quán)益 。
3、因下列情形之一導(dǎo)致被保險人發(fā)生住院費用支出的 ， 本公司不承擔(dān)給付住院治療發(fā)生醫(yī)保目錄外個人自費費用補(bǔ)償責(zé)任（保障責(zé)任三）：
（1）《中華人民共和國保險法》規(guī)定的不予支付的事項；
（2）工傷 含職業(yè)病 、生育發(fā)生的醫(yī)療費用 。
（3）主要起滋補(bǔ)作用的藥品；
（4）含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品；
（5）被保險人接受療養(yǎng)、視力矯正手術(shù)、各類矯形及生理缺陷治療（手術(shù)和檢查檢驗項目）、牙護(hù)理（洗牙、牙移植、義齒、鑲牙、烤瓷牙、口腔正畸）、美容（包括但不限于祛斑去皺、激光美容、開雙眼皮等）、各種健康體檢及預(yù)防性醫(yī)療項目（包括但不限于疫苗接種、健身按摩等）、各種醫(yī)療咨詢及健康預(yù)測、各種健美治療（包括但不限于營養(yǎng)、減肥、增高等）、各種實驗性治療（即未經(jīng)科學(xué)或醫(yī)學(xué)認(rèn)可的醫(yī)療）、各種康復(fù)治療器械及醫(yī)療輔助設(shè)備（包括但不限于義肢、假體、義眼、輪椅、人工耳蝸、按摩儀器、助聽器、眼鏡或隱形眼鏡、拐杖、康復(fù)治療器械、保健及按摩用品、非處方醫(yī)療器械等）、各種鑒定費用（包括但不限于醫(yī)療事故鑒定、驗傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定等）、接受各類醫(yī)療咨詢（包括但不限于心理咨詢、健康咨詢、睡眠咨詢） ， 康復(fù)性治療、休養(yǎng)或療養(yǎng)、特別護(hù)理或靜養(yǎng)、身體健康檢查、美容減肥、脫發(fā)治療、戒煙戒酒；各種不孕不育治療、人工受精、避孕、節(jié)育（含絕育）、絕育后復(fù)通、妊娠（含異位妊娠）、分娩（含剖腹產(chǎn)和難產(chǎn)）、流產(chǎn)（含人工流產(chǎn)）、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及由以上原因引起的并發(fā)癥、包皮環(huán)切術(shù)、包皮剝離術(shù)、包皮氣囊擴(kuò)張術(shù)、性功能障礙治療產(chǎn)生的醫(yī)療費用 。

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