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2022桂林惠民保理賠須知( 三 )

云知道被保險(xiǎn)人


①具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書(shū)》；
②具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》 ， 并按期到相關(guān)部門(mén)登記注冊(cè)；
③具有有效的中華人民共和國(guó)主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書(shū)》；
④確診或開(kāi)具處方時(shí) ， 屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室 。
2、藥品申請(qǐng)
如開(kāi)具處方的醫(yī)院無(wú)相應(yīng)藥品 ， 則須憑處方及其被審核通過(guò)后獲取的購(gòu)藥憑證等材料前往保險(xiǎn)人指定的藥店購(gòu)買藥品 。本產(chǎn)品支持預(yù)約送藥上門(mén)服務(wù) ， 在指定的藥店購(gòu)買的符合本產(chǎn)品約定的特定高額藥品費(fèi)用 ， 被保險(xiǎn)人需先行支付藥品費(fèi)用 。
3、處方審核
本產(chǎn)品將按照約定的保險(xiǎn)責(zé)任對(duì)被保險(xiǎn)人的藥品處方進(jìn)行審核 ， 根據(jù)被保險(xiǎn)人的處方等相關(guān)申請(qǐng)材料 ， 如果審核出現(xiàn)以下特殊問(wèn)題 ， 本產(chǎn)品將有權(quán)要求補(bǔ)充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料 。藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：
①提交的被保險(xiǎn)人特定高額藥品相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料 ， 不足以支持藥品處方的開(kāi)具或?qū)徍耍?br /> ②醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)檢驗(yàn)方法報(bào)告結(jié)果不支持藥品處方的開(kāi)具 。
如藥品處方審核未通過(guò) ， 本產(chǎn)品不承擔(dān)相關(guān)保險(xiǎn)責(zé)任 。
4、責(zé)任二基本醫(yī)保目錄外惡性腫瘤及罕見(jiàn)病特殊藥品以本產(chǎn)品中《桂林惠民保特定高額藥品目錄》為準(zhǔn) ， 詳見(jiàn)該須知附表1 ， 對(duì)應(yīng)的指定購(gòu)藥藥店清單見(jiàn)附表3 。
四、注意事項(xiàng)
【理賠時(shí)效】
1、保險(xiǎn)公司在收到申請(qǐng)人保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)及相關(guān)理賠資料后 ， 將在10個(gè)工作日內(nèi)做出核定；情形復(fù)雜的 ， 在 30 日內(nèi)（但投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料的期間不計(jì)算在內(nèi)）作出核定 。
2、對(duì)性質(zhì)明確、屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事件 ， 10日內(nèi)履行給付保險(xiǎn)金義務(wù) ， 通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式將賠款劃入受益人指定銀行帳戶；
3、對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的 ， 保險(xiǎn)公司自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書(shū)并說(shuō)明理由 。
【關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大病/大額保險(xiǎn)的約定】
1、 被保險(xiǎn)人未使用所屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病/大額保險(xiǎn)先行報(bào)銷結(jié)算的 ， 基本醫(yī)保目
錄支付范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償責(zé)任（保障責(zé)任一）不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任 。
2、 被保險(xiǎn)人未使用所屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)先行報(bào)銷結(jié)算的 ， 住院治療發(fā)生醫(yī)保目錄外個(gè)
人自費(fèi)費(fèi)用補(bǔ)償（保障責(zé)任三）不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任 。
3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保地變更：保險(xiǎn)期間內(nèi) ， 由于工作等原因 ， 被保險(xiǎn)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)至其他城市的 ， 被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的在本產(chǎn)品約定范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用 ， 經(jīng)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后 ， 可向本產(chǎn)品申請(qǐng)理賠 ， 申請(qǐng)時(shí)須同時(shí)提供被保險(xiǎn)人購(gòu)買本產(chǎn)品時(shí)是桂林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的有效證明 。
【異地報(bào)銷】
已經(jīng)備案在桂林市外、中國(guó)大陸境內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī) ， 基本醫(yī)保目錄支付范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例降低為60% ， 住院治療發(fā)生醫(yī)保目錄外個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用報(bào)銷比例降低為40% 。未經(jīng)備案轉(zhuǎn)往桂林市外、中國(guó)大陸境內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī) ， 基本醫(yī)保目錄支付范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例降低為40% ， 住院治療發(fā)生醫(yī)保目錄外個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用報(bào)銷比例降低為30% 。對(duì)于在非基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用 ， 基本醫(yī)保目錄支付范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償責(zé)任（保障責(zé)任一）及住院治療發(fā)生醫(yī)保目錄外個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用補(bǔ)償責(zé)任（保障責(zé)任三）均不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任 。

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