【結(jié)算方式】
（一）“一站式”結(jié)算
屬于廣州市社會醫(yī)療保險信息系統(tǒng)結(jié)算的被保險人 ， 在廣州市定點醫(yī)療機構(gòu)住院、進行門診特定病種和普通門（急）診治療發(fā)生的醫(yī)療費用 ， 在定點醫(yī)療機構(gòu)通過廣州市社會醫(yī)療保險信息系統(tǒng)結(jié)算后 ， 其中符合保險責(zé)任的醫(yī)療費用同時進行“穗歲康”待遇“一站式”結(jié)算 ， 被保險人無需墊付屬于“穗歲康”支付的費用另外申請理賠 。被保險人在定點醫(yī)療機構(gòu)打印醫(yī)療費用結(jié)算單可查看“穗歲康”相關(guān)結(jié)算信息 。
（二）零星理賠
對于被保險人發(fā)生的不滿足“一站式”結(jié)算的以下情形 ， 且符合“穗歲康”保險責(zé)任的醫(yī)療費用 ， 實行“穗歲康”零星理賠 。
“穗歲康”零星理賠是指：由申請人通過“穗歲康”公眾號或承保公司公眾號進行線上提交規(guī)定的證明和資料申請理賠 ， 經(jīng)審核結(jié)算后 ， 屬于“穗歲康”支付的費用將直接撥付到申請人指定的銀行賬戶 。
規(guī)定的證明和資料詳見附件4 。
1. 被保險人異地就醫(yī)已聯(lián)網(wǎng)進行醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療費用 。
2. 不屬于廣州市社會醫(yī)療保險信息系統(tǒng)結(jié)算的其他被保險人就醫(yī)的醫(yī)療費用 。
3. 屬于廣州市職工社會醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的被保險人 ， 因患大病需要在非選定的廣州市定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療發(fā)生的合規(guī)藥費 ， 或在指定專科醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)藥費 ， 不屬于廣州市社會醫(yī)療保險信息系統(tǒng)結(jié)算情形的 。
4. 實行城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險普通門診包干結(jié)算的大中專院校學(xué)生 ， 按照規(guī)定由學(xué)校指定的普通門診就醫(yī)機構(gòu)轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療機構(gòu)治療 ， 被保險人在轉(zhuǎn)診后的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)藥費 ， 經(jīng)學(xué)校指定的普通門診就醫(yī)機構(gòu)報銷后部分的醫(yī)療費用 。
5. 指定藥店購買創(chuàng)新藥品費用、特殊醫(yī)用耗材費用、見義勇為人身傷害醫(yī)療費用及指定病種篩查的醫(yī)療費用 。
（三）廣州市就醫(yī)或異地就醫(yī)未進行醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療費用
在符合廣州市社會醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定的前提下 ， 如被保險人因特殊原因在廣州市或異地就醫(yī)未能及時進行醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 ， 需到廣州市各醫(yī)保分中心服務(wù)大廳提交醫(yī)保零星報銷 ， 其中符合“穗歲康”賠付范圍的金額將按照“一站式”服務(wù)流程 ， 在享受社會醫(yī)療保險待遇報銷后直接進行結(jié)算 ， 屬于“穗歲康”支付的費用將撥付到申請人指定的銀行賬戶 。
附件四：廣州市“穗歲康”商業(yè)補充健康保險 “零星理賠”申請所需證明和資料
【2022廣州穗歲康怎么理賠？】
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