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廣州市南沙區(qū)二次報銷醫(yī)療救助方案政策解讀

云知道醫(yī)療費用


廣州市南沙區(qū)二次報銷醫(yī)療救助方案政策解讀


一、起草情況
為進一步優(yōu)化和完善南沙區(qū)的社會救助體系，切實把利民惠民的好事辦實、把實事辦好，廣州市南沙區(qū)民政局根據(jù)項目承接機構(gòu)2年多運營服務(wù)采集的參保群眾就醫(yī)數(shù)據(jù)進行分析比對，對試行方案進行優(yōu)化提升，形成《廣州市南沙區(qū)二次報銷醫(yī)療救助方案》 。
二、主要內(nèi)容
（一）參保對象
下列符合條件人員可參保二次報銷：
1.醫(yī)療救助困難群眾
指已參加當年度廣州市社會醫(yī)療保險的南沙區(qū)戶籍居民，且符合《廣州市醫(yī)療救助辦法》（穗府辦規(guī)〔2019〕14號）第九條規(guī)定的困難人員，具體包括：
（1）由民政部門認定的，持有效證件的本區(qū)特困人員、最低生活保障對象、低收入困難家庭成員、孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童；
（2）由殘聯(lián)認定的，持有有效殘疾人證的本區(qū)戶籍重度殘疾人、三級或四級精神智力類殘疾人（含精神或智力殘疾的多重殘疾人）；
（3）由退役軍人事務(wù)部門認定的，本區(qū)戶籍烈士遺屬、享受撫恤補助待遇的優(yōu)撫對象；
（4）由公安機關(guān)認定的，本區(qū)戶籍因公犧牲或在職病故人民警察的遺屬；
（5）由衛(wèi)生健康部門認定的，本區(qū)戶籍持證計劃生育特殊困難家庭成員；
（6）由教育部門認定的，在本區(qū)大中專院校就讀的非本市戶籍困難學(xué)生 。
2.城鄉(xiāng)居民
指已參加當年度廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的南沙區(qū)戶籍居民，不包括本條1.規(guī)定的醫(yī)療救助困難群眾 。
（二）報銷標準
二次報銷保障年度內(nèi)，每名參保對象醫(yī)療費用二次報銷最高限額為20萬元，以上額度不跨年度使用 。
參保對象的二次報銷不受個人購買的商業(yè)保險報銷的影響，但醫(yī)療費用多方報銷總額不得超過醫(yī)療發(fā)票總金額的100% 。
1.住院醫(yī)療費用二次報銷標準
參保對象在本市發(fā)生符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠的住院醫(yī)療費用，參照執(zhí)行 。
（1）醫(yī)療救助困難群眾報銷標準
住院總醫(yī)療費用中，對廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助、市衛(wèi)生健康部門統(tǒng)保的“銀齡安康”商業(yè)保險和其他社會保障等未報銷金額（含醫(yī)?！叭竽夸洝蓖赓M用）按照90%比例進行二次報銷 。
報銷費用計算公式為：（住院總醫(yī)療費用－醫(yī)保報銷-醫(yī)療救助-其他報銷）×90% 。
（2）城鄉(xiāng)居民報銷標準
基本醫(yī)療費用范圍內(nèi)救助
在南沙區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，按照廣州市基本醫(yī)療保險“三大目錄”計算的基本醫(yī)療費用減除醫(yī)保、市衛(wèi)生健康部門統(tǒng)保的“銀齡安康”商業(yè)保險、社會保障及醫(yī)療救助已報銷金額后，剩余未報銷部分按照以下比例進行二次報銷：
①區(qū)內(nèi)一、二級定點醫(yī)院報銷費用計算公式為：（基本醫(yī)療費用-醫(yī)保報銷-醫(yī)療救助-其他報銷）×90% 。
②區(qū)內(nèi)三級定點醫(yī)院報銷費用計算公式為：（基本醫(yī)療費用-醫(yī)保報銷-醫(yī)療救助-其他報銷）×50% 。
③區(qū)外定點醫(yī)院報銷費用計算公式為：（基本醫(yī)療費用-醫(yī)保報銷-醫(yī)療救助-其他報銷）×20% 。
基本醫(yī)療費用范圍外救助
在南沙區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，住院總醫(yī)療費用減除基本醫(yī)療費用后的剩余費用，根據(jù)醫(yī)院不同等級按規(guī)定比例進行二次報銷 。
①區(qū)內(nèi)一、二級定點醫(yī)院報銷費用計算公式為：（住院總醫(yī)療費用-住院基本醫(yī)療費用）×30% 。
②區(qū)內(nèi)三級定點醫(yī)院報銷費用計算公式為：（住院總醫(yī)療費用-住院基本醫(yī)療費用）×20% 。
2.一類門特疾病二次報銷標準
對一類門特疾病的門診基本醫(yī)療費用實行50%的報銷，在原有基本醫(yī)保報銷限額50元/月的基礎(chǔ)上，額外增加限額100元/月 ?；加卸喾N一類門診特定病種的參保對象，每人最多選擇其中3個病種享受相應(yīng)的一類門特二次報銷待遇 。病種一經(jīng)選定，在一個年度內(nèi)原則上不予變更 。

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