為什么要出臺《四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》?
職工醫(yī)保從1998年建立起 ， 實(shí)行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式 ， 統(tǒng)籌基金保障住院和門診慢特病的費(fèi)用支出 ， 個人賬戶保障門診常見病和藥品費(fèi)用支出 ， 個人賬戶在推動公費(fèi)勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用 。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人民健康意識的提高和就醫(yī)行為的改變、疾病譜的變化以及老齡化社會的來臨 ， 個人賬戶已經(jīng)不能適應(yīng)經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下社會發(fā)展的需要 ， 其局限性逐步凸顯 。主要問題是保障功能不足 ， 共濟(jì)性不夠 ， 減負(fù)效果不明顯 。
2021年4月 ， 國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021] 14號 ， 以下簡稱《指導(dǎo)意見》) ， 明確增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能、改進(jìn)個人賬戶計(jì)入辦法等重點(diǎn)改革措施 。要求將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付 ， 增強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ?nbsp;， 提升基金的使用效率 ， 提高門診醫(yī)療服務(wù)可及性 ， 推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟(jì)保障模式 ， 推動職工醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展 ?！蛾P(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施辦法》(以下簡稱《實(shí)施辦法》)是貫徹落實(shí)《指導(dǎo)意見》的具體辦法 。
個人賬戶計(jì)入辦法有何改變?
職工醫(yī)保單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金 ， 不再計(jì)入個人賬戶 。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計(jì)入 ， 計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%﹔退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入 ， 劃入額度按照基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)(以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū))制定實(shí)施改革政策當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右確定 。參加職工醫(yī)保單建統(tǒng)籌的參保人員不建立個人賬戶 。
個人賬戶使用范圍有哪些?
個人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用 ?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用 ， 在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用 ， 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險、重特大疾病保險、長期護(hù)理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會保險個人繳費(fèi) 。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出 。
享受職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障待遇需要什么條件?
參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員 ， 按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障待遇 。
職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障待遇政策是什么?
普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員 。參加統(tǒng)賬結(jié)合和單建統(tǒng)籌繳費(fèi)費(fèi)率與統(tǒng)賬結(jié)合單位繳費(fèi)費(fèi)率一致的人員 ， 按年度設(shè)起付線 ， 一個自然年度內(nèi) ， 在職職工起付線200元、退休人員150元;支付比例三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店50%、二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60% ， 退休人員在上述相應(yīng)支付比例基礎(chǔ)上提高5%至10%;年度支付限額由各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)基金運(yùn)行情況確定 ， 退休人員年度支付限額可適當(dāng)增加 。
單建統(tǒng)籌繳費(fèi)費(fèi)率低于統(tǒng)賬結(jié)合單位繳費(fèi)費(fèi)率的人員 ， 普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障待遇由統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際自行確定 。
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