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行政復(fù)議申請書申請人：______（姓名）、______（性別）、_________（有效身份證件號(hào)碼）、______（民族）、_________（職業(yè)或工作單位和職務(wù)）_________（住址）、_________（聯(lián)系電話）（法人或者其他組織填寫名稱、地址、法定代表人的姓名、職務(wù)）
被申請人：_______________（作出具體行政行為的行政機(jī)關(guān)名稱）_____________（住所地）
法定代表人：________（姓名），_________（職務(wù)）
申請事項(xiàng)：申請人因不服被申請人_____年_____月_____日作出的________（具體行政行為名稱），向________（受理機(jī)關(guān)）提出復(fù)議申請，要求__________________________________________________（明確寫明申請復(fù)議的要求、目的）
事實(shí)和理由：_____________________________________________________（應(yīng)當(dāng)寫明全部案件事實(shí)，提出復(fù)議申請的理由以及列舉出有關(guān)證據(jù)材料，有證人的應(yīng)寫明證人的姓名、職業(yè)和住址）
此致
____________（受理復(fù)議申請的行政機(jī)關(guān)）
申請人：____________
______年______月______日
附：1、申請書副本_____份
【行政復(fù)議申請書范文 行政復(fù)議申請書怎么寫】2、證據(jù)_____份
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