7）出診費(fèi)、巡診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、加班費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士、家庭醫(yī)療保健服務(wù)、家庭病房床位費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費(fèi)等特需醫(yī)療服務(wù)(如：點名手術(shù)、點時手術(shù)、點名會診、點名檢查、點名護(hù)理、特殊病房費(fèi)等) 。
8）參保人員在醫(yī)保定點醫(yī)院（含特需、國際醫(yī)療部、外賓病房、干部病房、VIP病房等）住院或特定門診 ， 因特需醫(yī)療加收的費(fèi)用（參照本市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)政府指導(dǎo)價格） 。
9）市場調(diào)節(jié)價醫(yī)療服務(wù)價格項目、營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價項目超出本市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)政府指導(dǎo)價格的費(fèi)用 。
說明：不予補(bǔ)償?shù)那樾?nbsp;， 根據(jù)本市社會醫(yī)療保險政策動態(tài)調(diào)整 。
五、結(jié)算方式
1、“一站式”結(jié)算
在國家醫(yī)療保障信息平臺允許的情況下 ， 參保人在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診特定病種診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 ， 在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和本市“雙通道”定點零售藥店通過國家醫(yī)療保障信息平臺結(jié)算后 ， 符合理賠條件的醫(yī)療費(fèi)用同時進(jìn)行“博愛康”待遇“一站式”結(jié)算 ， 參保人無需再另行申請零星報銷 。
參保人異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用不實行“一站式”結(jié)算 。
2、零星報銷
對于參保人發(fā)生的不滿足“一站式”結(jié)算情形且符合理賠條件的醫(yī)療費(fèi)用 ， 實行零星報銷理賠 ， 情形如下：
1）已進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用 。
2）未進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用：在符合中山市社會醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定的前提下 ， 由參保人先行辦理社會醫(yī)療保險待遇報銷手續(xù) ， 再由“博愛康”進(jìn)行報銷 。
3）本市其他醫(yī)療保障不屬于國家醫(yī)療保障信息平臺結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用 。
4）責(zé)任四和責(zé)任五中符合定點零售藥店購藥及醫(yī)用耗材相關(guān)費(fèi)用報銷的情形 。
辦理方式：參保人可通過線上方式提交相關(guān)理賠申請資料或前往專設(shè)服務(wù)窗口辦理零星報銷手續(xù) 。超過2年（自其醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算之日起計算）不予受理 ， 因不可抗力或存在法律訴訟等特殊情況的除外 。
六、責(zé)任期間
（一）本產(chǎn)品保險期間為2022年1月1日至2022年12月31日 ， 保險期間前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬于報銷范圍 。
（二）如果參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用從“博愛康”生效前延續(xù)至生效后 ， “博愛康”將先核算出該期間的就診天數(shù)和擬報銷金額 ， 再運(yùn)用以下公式計算出實際報銷金額：
實際報銷金額=（擬報銷金額/參保人實際就診天數(shù)）*“博愛康”生效后發(fā)生天數(shù) 。
七、本細(xì)則由“博愛康”承保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)解釋
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